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DOI 10.1716/2633.27071 Scarica il PDF (91,4 kb)
Gimpios 2016;6(4):121-128



WHO. Raccomandazioni basate sull’evidenza sulle misure per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico
Evidence-based recommendations on measures
for the prevention of surgical site infections

Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO)

Introduzione
Le infezioni associate all’assistenza (HAI - Healh care -Associated Infections; IOS - Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie) vengono contratte da pazienti che ricevono cure sanitarie e rappresentano il più frequente evento avverso riguardante la salute dei pazienti in tutto il mondo.
Un recente lavoro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) evidenzia che l’infezione del sito chirurgico (SSI- Surgical Site Infection; ISC - Infezione del Sito Chirurgico) è la tipologia di IOS più frequente ed indagata nei Paesi a basso e medio reddito, interessando fino ad un terzo dei pazienti che sono stati sottoposti a procedure chirurgiche. Sebbene l’incidenza di ISC sia inferiore nei Paesi a reddito elevato, essa rimane la seconda più frequente tipologia di IOS in Europa e negli Stati Uniti.
Nel percorso di un paziente ricoverato per essere sottoposto ad una procedura chirurgica molti fattori sembrano contribuire al rischio di sviluppare una ISC. Per questo motivo la prevenzione di tali infezioni risulta complessa e richiede l’integrazione di diverse misure preventive da attuarsi prima, durante e dopo la chirurgia. L’implementazione di tali misure non è però standardizzata a livello globale: non sono attualmente disponibili linee guida internazionali in merito e spesso è possibile evidenziare incoerenza nell’interpretazione dell’evidenza e delle raccomandazioni contenute nelle linee guida nazionali.
Lo scopo di queste linee guida è quello di fornire un’ampia serie di raccomandazioni basate sull’evidenza da applicare durante i periodi pre-, intra- e post-operatorio al fine di prevenire la comparsa di ISC, considerando al tempo stesso aspetti correlati alla disponibilità di risorse, ai principi ed alle preferenze delle singole realtà.
Anche se le seguenti linee guida sono intese per pazienti chirurgici di tutte le età, alcune raccomandazioni non possono essere applicate alla popolazione pediatrica a causa della mancanza di evidenze o di non applicabilità. In ognuno di questi casi, la non applicabilità della raccomandazione alla popolazione pediatrica è enunciata in modo chiaro.

A chi sono rivolte queste linee guida?
Il target primario di queste linee guida è il team chirurgico, rappresentato da chirurghi, infermieri, staff di supporto tecnico, anestesisti e qualsiasi professionista che sia direttamente coinvolto nello svolgimento della procedura chirurgica. Anche i farmacisti e coloro che si occupano delle procedure di sterilizzazione sono interessati da alcuni aspetti di queste linee guida.
Le raccomandazioni possono inoltre essere utilizzate da coloro che si occupano di politiche sanitarie, amministratori e professionisti coinvolti nei programmi di controllo e prevenzione delle infezioni come base per sviluppare protocolli e politiche nazionali e locali sul controllo delle ISC, oltre che nell’ambito dell’educazione e dell’addestramento.

Metodi di sviluppo delle linee guida
Queste linee guida sono state sviluppate in accordo con i processi descritti nel WHO handbook for guideline developement, pubblicato nel 2014.
In sintesi, il processo è stato così suddiviso:
1. identificazione dei principali obiettivi e degli argomenti prioritari e formulazione di una serie di quesiti strutturati secondo il formato PICO (Popolazione, Intervento, Comparazione, Outcome/risultato/esito);
2. recupero delle evidenze attraverso specifiche revisioni sistematiche di ciascun argomento, utilizzando metodologie standardizzate e concordate;
3. valutazione e sintesi dell’evidenza;
4. formulazione di raccomandazioni;
5. stesura del contenuto delle linee guida e pianificazione della loro distribuzione e delle strategie di implementazione associate.
Lo sviluppo di queste linee guida ha visto la creazione di quattro gruppi principali alla guida del processo: il Comitato direttivo delle linee guida del WHO (WHO Guideline Steering Group), il Gruppo di sviluppo delle linee guida (Guidelines Developement Group - GDG), il Gruppo di esperti di revisioni sistematiche (Systematic Reviews Expert Group) ed il Gruppo esterno di revisione (External Review Group).
Utilizzando la lista di argomenti prioritari, quesiti ed esiti critici identificati dal Comitato direttivo, dal GDG e dal metodologo delle linee guida durante una riunione convocata dalla WHO nel settembre 2013, il Gruppo di esperti di revisioni sistematiche ha condotto 27 revisioni sistematiche per procurare le evidenze di supporto per lo sviluppo delle raccomandazioni; le sintesi di queste revisioni sistematiche sono disponibili in forma di appendici on-line alle linee guida. L’evidenza scientifica è stata sintetizzata utilizzando il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Developement and Evaluation). La WHO ha convocato quattro consultazioni tecniche del GDG tra il giugno 2014 ed il novembre 2015 per formulare ed approvare le raccomandazioni basate sui profili di evidenza. In accordo con il metodologo e la segreteria del Comitato direttivo, cinque raccomandazioni sono state ridiscusse dopo le riunioni attraverso consultazioni online del GDG e leggermente modificate, basandosi sia sui commenti dei peer-reviewers esterni che sull’emergenza di nuove evidenze.
Le linee guida sono costituite da una sezione centrale in cui ad ogni raccomandazione viene dedicato un capitolo, suddiviso in sotto-sezioni in base alla sua applicazione nel periodo pre-, intra- e post-operatorio. Tale sezione è preceduta da un capitolo che illustra altri importanti problemi nell’approccio alla prevenzione delle ISC che non sono oggetto di raccomandazioni, ma dei quali i fruitori devono essere pienamente consapevoli. Viene inoltre fornita come appendice on-line una sintesi delle principali linee guida nazionali esistenti in merito alla prevenzione delle ISC.

Raccomandazioni
Le consultazioni tecniche della WHO hanno portato all’adozione di 29 raccomandazioni che coprono 23 argomenti riguardanti la prevenzione delle ISC nel periodo pre-, intra- e post-operatorio (vedi Tabella). Per 4 argomenti il GDG ha considerato le evidenze disponibili non sufficienti per lo sviluppo di raccomandazioni specifiche.
Per ciascuna raccomandazione la qualità dell’evidenza è stata classificata in “molto bassa”, “bassa”, “moderata” o “alta”. Il GDG ha qualificato l’indicazione e la forza di ciascuna raccomandazione considerando la qualità dell’evidenza ed altri fattori, incluso il rapporto rischio-beneficio, i principi e le preferenze dei soggetti interessati e l’impiego di risorse richiesto dai diversi interventi.
Per assicurarsi che ciascuna raccomandazione sia correttamente compresa ed applicata nella pratica clinica, il GDG ha fornito ulteriori osservazioni, ove necessario. I fruitori delle linee guida devono fare riferimento a tali osservazioni, così come alla sintesi delle evidenze fornite in ciascun capitolo delle raccomandazioni.
La sintesi delle revisioni sistematiche, inclusa la valutazione del rischio di bias e le tabelle GRADE, sono disponibili in forma di appendici on-line alle linee guida. Ciascun capitolo comprende anche un’agenda di ricerca identificata dal GDG per ogni argomento.
Le raccomandazioni per la prevenzione delle ISC da applicare o considerare nei periodi pre-, intra- e post-operatori sono sintetizzate nella Tabella I, insieme ai quesiti PICO associati, alla forza ed alla qualità della loro evidenza. In accordo con le procedure di sviluppo delle linee guida WHO, queste raccomandazioni saranno rivedute ed aggiornate in seguito all’identificazione di nuove evidenze almeno ogni cinque anni. La WHO incoraggia ad inviare suggerimenti riguardanti ulteriori quesiti da includere nei futuri aggiornamenti delle linee guida.  ▪