Il finanziamento del Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico Resistenza: un obiettivo raggiungibile?

Financing of the National Antimicrobial Resistance Plan: an achievable object?


Angelo Pan

Presidente SIMPIOS


Maria Luisa Moro

Direttrice Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna

La pandemia di Covid-19 sta colpendo in modo drammatico tutto il pianeta e, come ogni grande crisi, sta determinando cambiamenti culturali di primaria importanza che faranno parte del nostro bagaglio culturale per molti anni a venire: pensiamo in particolare all’igiene delle mani, all’uso delle mascherine e al distanziamento interpersonale, ormai patrimonio di grandissima parte dei 7,7 miliardi di abitanti del pianeta. L’impatto di questa terribile ma non inaspettata pandemia è grave, oltre che in termini di salute – oltre 100 milioni di infetti e due milioni di morti – anche dal punto di vista economico, in particolare per Paesi con un’economia relativamente fragile come il nostro, che si stima avrà un calo del prodotto interno lordo (PIL) per il 2020 intorno al 10% (https://www.truenum bers.it/pil-ita lia-2020-previsioni/), rispetto ad un calo dell’eurozona dell’8% circa (https://ec.europa.eu/italy/news/20201105_ previsioni_economiche_d_autunno_2020_it).

Come ogni grande trauma, la pandemia ha messo in moto strategie di sopravvivenza a diversi livelli e riteniamo possa essere utile analizzare due aspetti, a nostro giudizio fondamentali. In primo luogo, l’aumento delle conoscenze sulle strategie igieniche necessarie alla prevenzione del Covid-19 e in secondo luogo i comportamenti di solidarietà che potrebbero avere un ruolo importante nel futuro del nostro Paese e della Comunità Europea. L’igiene delle mani e l’uso delle mascherine rappresentano probabilmente i due principali strumenti necessari nella prevenzione di tutte le malattie infettive, considerate un capitolo ormai risolto negli anni ‘50 del secolo scorso negli USA, dove vennero chiusi i reparti di malattie infettive, ma che, come purtroppo abbiamo avuto occasione di sperimentare, rimangono un problema centrale nella vita di tutti gli esseri umani. Come sappiamo l’igiene delle mani costituisce la principale procedura per la prevenzione della diffusione dei microbi, siano essi virus come SARS-CoV-2 oppure batteri multi-resistenti, come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), questi ultimi – ahinoi – molto meno noti al grande pubblico italiano rispetto al famelico virus, anche se nel lungo periodo molto più letali. La presa di coscienza di tutti, personale sanitario e cittadini, sull’importanza di questa semplicissima procedura, rappresenta quasi certamente un evento unico nella storia dell’uomo. Non possiamo non cogliere questa occasione assolutamente irripetibile di migliorare l’adesione all’igiene delle mani del personale sanitario, soprattutto oggi che anche i pazienti hanno idee molto più chiare di un tempo su quando ci si deve lavare le mani e come.

Per ciò che riguarda gli interventi di solidarietà, riteniamo che la decisione della Comunità Europea, guidata da Ursula von der Leyen, di stanziare ben 750 miliardi di euro come Recovery Fund (RF) all’interno del piano Next Generation European Union (NGEU), rappresenti un evento storico e un grande balzo in avanti nella gestione condivisa dell’Europa e possa permettere di innescare cicli virtuosi a beneficio di tutta la popolazione europea con possibili ricadute per tutto il pianeta. Il Recovery Fund è il primo strumento di bilancio comune europeo, che sarà finanziato attraverso l’emissione di debito comune, i Recovery bond. Il RF, che verrà rimborsato con risorse identificate dalla Commissione Europea, prevede per il nostro Paese un fondo di 209 miliardi di euro, di cui 81,4 come trasferimenti diretti di bilancio, cioè finanziamenti a fondo perduto, e 127 come prestiti. Le grandi aree di intervento del RF sono sei:

1. digitalizzazione, innovazione e competitività del sistema produttivo;

2. rivoluzione verde e transizione ecologica;

3. infrastrutture per la mobilità;

4. istruzione, formazione, ricerca e cultura;

5. equità sociale, di genere e territoriale;

6. salute.

Sulla base di questi due aspetti il momento attuale rappresenta un unicum per poter impostare nel nostro Paese un programma di ampio respiro sulle malattie infettive, che rappresentano ancora oggi un critico problema di salute pubblica. In particolare l’antimicrobico-resistenza (AMR) e le infezioni correlate all’assistenza (ICA/IOS), rappresentano due problemi di particolare criticità per l’Italia, come si può dedurre dal rapporto dell’European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) (https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/ecdc-country-visit-italy-di scuss-antimicrobial-resistance-issues). L’impatto di queste patologie è di grande rilievo sia clinico, con un numero di decessi che si ipotizza possa arrivare fino a 10.000 all’anno, sia economico, con un costo stimabile in oltre un miliardo di euro all’anno, ma forse anche più elevato, dato che per l’Inghilterra la stima è di 2,1 miliardi di sterline, con una quota prevenibile ipotizzata fino al 50%.

Il Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico Resistenza (PNCAR) rappresenta la cornice istituzionale di un programma di controllo dell’AMR, è già attivo dal 2017 e può o forse meglio deve essere utilizzato per mettere rapidamente in opera quanto è stato definito come strategia nazionale. Esso è in scadenza alla fine del 2020 e dovrà quindi essere rinnovato nei prossimi mesi: è proprio nel rinnovo del piano e nella ridefinizione degli obiettivi e delle loro tempistiche che sarà necessario lavorare con occhio al tempo stesso lungimirante e pragmatico. Il PNCAR è un piano che era stato approvato senza destinazione di risorse dedicate (cosiddetto “isorisorse”); la disponibilità di un finanziamento specifico consentirebbe invece di supportare le Regioni nel promuovere e implementare interventi di natura prioritaria, dei quali verificare però in modo puntuale l’efficacia nel raggiungere gli obiettivi strategici prefissati mediante indicatori specifici.

Un primo strumento per monitorare l’implementazione del PNCAR a livello regionale e locale è stato sviluppato nell’ambito di un progetto finanziato dal Ministero della Salute e coordinato dall’Università di Udine (progetto SPINCAR).

Dove e come è necessario investire? Quali obiettivi dobbiamo porci per il SSN a breve, medio lungo termine? Crediamo che l’obiettivo di controllo dell’AMR rappresenti un obiettivo di investimento ideale in quanto copre ben tre dei sei macro obiettivi del RF: digitalizzazione e innovazione, formazione e ricerca e salute. Inoltre l’AMR rappresenta uno dei punti critici del SSN, come è stato evidenziato dall’impietoso già citato rapporto dell’ECDC country visit to to discuss antimicrobial resistance issues del 2017. Riteniamo che sia necessario focalizzare l’attenzione su due interventi di carattere trasversale:

1. Aggiornamento dei sistemi informativi e innovazione digitale: un intervento in questo ambito è indispensabile per poter consolidare e organizzare i flussi informativi già esistenti ma che solo in alcune regioni e ospedali vengono regolarmente forniti ai clinici e alle direzioni per sostenere da un lato le scelte di terapia antibiotica empirica e per gli interventi di prevenzione e controllo delle ICA/IOS (IPC) e dall’altro per identificare le criticità locali, programmare interventi e verificarne l’efficacia. Solo un flusso costante di dati può permetterci di lavorare con cognizione di causa, al passo con i tempi. In questo settore, definire regole comuni perché i diversi sistemi informativi esistenti, o che verranno creati in futuro, possano dialogare fra loro rimane a nostro giudizio un obiettivo centrale, da considerare come base di ragionamento di ogni progetto.

2. Formazione: molto è stato fatto nell’ambito dell’IPC e nel buon uso degli antibiotici, ma molto di più rimane ancora da fare in un Paese che, fino all’esplosione del Covid-19, da un lato aveva i consumi di soluzione idroalcolica fra i più bassi del continente e dall’altro non aveva una rete strutturata di programmi di stewardship antimicrobica (ASP), nonostante numerose esperienze importanti in diversi ospedali e regioni. La formazione di un gruppo di operatori sanitari esperti su questi temi rappresenta l’obiettivo primario, non risolvibile in tempi rapidissimi, ma una volta che il programma sarà partito potremo avere in tempi non troppo lunghi un robusto – speriamo – gruppo di esperti nel settore dell’IPC, dell’AMR e dell’ASP.

A ciò si aggiungono interventi specifici da considerare prioritari, poiché secondo le analisi di costo efficacia dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) – in inglese Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) – hanno un rapporto di costo-beneficio ottimale: igiene delle mani, antimicrobial stewardship e diagnostica microbiologica. Le due aree con il miglior rapporto costo/beneficio sono i programmi sull’igiene delle mani e quelli di ASP: sarebbe importante quindi considerare prioritarie queste due aree; sarà infatti più facile ottenere risultati utili e più difficile sbagliare. Gli investimenti in questo ambito potrebbero avere molteplici valenze, per i cittadini, per il SSN, per la classe politica:

a. di salute, permettendo di ridurre la morbosità e la mortalità legate a ICA/IOS e AMR;

b. finanziarie, con un minor impatto economico che potrebbe essere dell’ordine delle centinaia di milioni di euro ogni anno;

c. di politica nazionale, con la costruzione di un sistema di base relativamente omogeneo in tutto il Paese, per rendere più uniforme il livello dell’assistenza sanitaria, argomento di cui negli ultimi tempi con la pandemia di Covid-19, abbiamo sentito discutere molto;

d. di politica internazionale, in quanto un investimento in questo ambito è indispensabile secondo quanto evidenziato dagli esperti dell’ECDC e potrebbe avere risonanza positiva per la nostra visibilità e credibilità internazionale, almeno nell’ambito sanitario;

e. di aumento delle forza lavoro, in quanto è necessario formare e far confluire nel SSN le figure dedicate ad operare in questo ambito.

La pandemia di Covid-19 ha sottolineato come la prevenzione non possa essere una delle tante opzioni possibili, ma sia un elemento centrale per proteggere la salute della popolazione ma anche il buon funzionamento dell’economia: cerchiamo di cogliere questa opportunità unica di contingenza pandemica, finanziamenti europei e sensibilità delle Istituzioni per il bene dei nostri pazienti e del nostro Paese.