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Strategie per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza:
il nuovo compendio SHEA/IDSA/APIC 

Moro Maria Luisa

Presidente SIMPIOS


Introduzione


Nel 2008 è stato pubblicato per la prima volta negli Stati Uniti lo SHEA/IDSA/APIC Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals, con l’obiettivo di fornire raccomandazioni operative per la prevenzione e il controllo di quelle infezioni correlate all’assistenza (ICA) che hanno un maggiore impatto sulla sicurezza e qualità dell’assistenza. Il Compendio è stato aggiornato nel 2014 e, a distanza di 8 anni, è stato avviato un analogo processo di revisione, che si concluderà alla fine del 2022.

A maggio 2022 sono state pubblicate le prime due raccomandazioni, relative rispettivamente alle batteriemie correlate a catetere vascolare ed alle polmoniti correlate all’assistenza.1,2 In una nota dell’ECDC di presentazione delle due pubblicazioni3 si sottolineava come, dopo due decenni di trend progressivamente in calo delle ICA, con la pandemia COVID-19 sia stato invece molto difficile per le strutture sanitarie mantenere le azioni preventive ai livelli raggiunti precedentemente.

Ciò rende sempre più necessario e urgente promuovere l’implementazione di pratiche sicure. Questa è una novità delle nuove raccomandazioni, in quanto è stato incluso in ciascuna un capitolo dedicato proprio alle strategie di implementazione delle raccomandazioni sostenute da forti evidenze scientifiche.

Le raccomandazioni vengono suddivise in “pratiche essenziali”, che dovrebbero essere adottate da tutti gli ospedali per acuti (nella versione del 2014 queste venivano identificate come “pratiche di base”), e in “pratiche aggiuntive”, che è utile prendere in considerazione in strutture o gruppi di pazienti ove le ICA non sono state efficacemente controllate dopo l’implementazione delle pratiche essenziali (nella versione del 2014 venivano definite come “approcci speciali”).

Rimandando alle due raccomandazioni per una analisi puntuale delle strategie preventive, si riportano di seguito per ciascuna quali siano state le principali modifiche rispetto alle raccomandazioni del 2014 e una sintesi delle raccomandazioni stesse.


Strategie per prevenire le batteriemie correlate a catetere vascolare centrale (Central line bloodstream infections-CLABSI)


Sintesi delle principali modifiche

Di seguito la sintesi delle principali modifiche rispetto alla versione del 2014 delle raccomandazioni.


Pratiche essenziali

• La vena succlavia rappresenta il sito di inserzione dei cateteri venosi centrali (CVC) da preferire nelle unità di terapia intensiva per ridurre il rischio di complicanze infettive. Le precedenti raccomandazioni erano di evitare l’accesso attraverso la vena femorale. Ciò rimane valido ma si raccomanda esplicitamente l’accesso attraverso la succlavia.

• La raccomandazione di inserzione ecoguidata del CVC è sostenuta da evidenze più solide rispetto a quelle prima disponibili; tuttavia, questa stessa procedura può rendere difficile l’osservazione rigorosa delle tecniche sterili.

• L’utilizzo di medicazioni contenenti clorexidina viene ora considerata una “pratica essenziale”; in passato questa pratica era inclusa tra quelle speciali, da utilizzare solo laddove i tassi di CLABSI rimanevano alti nonostante l’applicazione delle misure di base.

• La sostituzione di routine dei set per la somministrazione di fluidi non utilizzati per sangue, prodotti del sangue o formulazioni lipidiche può essere effettuata a intervalli fino a 7 giorni. Precedentemente l’intervallo raccomandato non era superiore a 4 giorni.


Pratiche aggiuntive

• L’utilizzo di unguenti contenenti antimicrobici per il sito del catetere nella popolazione dei pazienti emodializzati è stato spostato tra le pratiche aggiuntive, visto che si riferisce ad una popolazione particolare.

• Nonostante sostenute da evidenze di livello elevato, le coperture/tappi impregnate di antisettici continuano ad essere incluse tra le pratiche aggiuntive, in quanto non possono essere considerate superiori alla disinfezione manuale che rappresenta una pratica essenziale.

• È stata evidenziata l’importanza di team per l’infusione dei CVC, includendo questa raccomandazione come pratica aggiuntiva (prima era classificata come tema non risolto).

• Il fissaggio dei cateteri senza sutura non era stato discusso nella precedente versione.


Le raccomandazioni

La tabella 1 sintetizza le raccomandazioni 2022 per la prevenzione delle CLABSI.








Misure di performance

Le raccomandazioni includono anche una proposta di indicatori di performance, sia di processo che di esito, da utilizzare per un processo interno di miglioramento continuo. La tabella 2 sintetizza le misure di processo raccomandate.


Implementazione delle strategie preventive

Le raccomandazioni includono anche una sezione sulle strategie da adottare per promuovere l’implementazione delle buone pratiche nella pratica quotidiana.

Un modello ampiamente utilizzato negli Stati Uniti è quello delle cosiddette quattro E (Engage, educate, execute, and evaluate ‒ ingaggiare, formare, eseguire e valutare), che si basa sulla sintesi delle evidenze disponibili, l’identificazione delle barriere locali alla implementazione, la misura della performance, l’assicurarsi che tutti i pazienti ricevano l’intervento di prevenzione delle infezioni, attraverso interventi mirati a tener conto delle conoscenze, del pensiero critico, dei comportamenti e delle abilità psicomotorie, come anche delle attitudini e convinzioni dei membri dell’equipe assistenziale coinvolti nella inserzione e gestione dei CVC. La tabella 3 sintetizza le indicazioni a questo proposito.





Strategie per prevenire polmoniti associate a ventilazione, gli eventi associati alla ventilazione e le polmoniti ospedaliere non associate a ventilazione


Sintesi delle principali modifiche


Pratiche essenziali

• È stata aggiunta una raccomandazione sull’ossigeno nasale ad alti flussi oppure la ventilazione non invasiva a pressione positiva come opzioni per evitare l’intubazione, minimizzare la durata dell’intubazione o prevenire la re-intubazione.

• È stata aggiunta una raccomandazione sui trial di respiro spontaneo oppure i protocolli di sedazione come strategie efficaci per minimizzare la sedazione negli adulti.

• Il drenaggio delle secrezioni subglottiche dai tubi endotracheali è stato riclassificato come pratica aggiuntiva, mentre prima era una pratica di base.

• È stata aggiunta una raccomandazione sulla pulizia giornaliera dei denti.

• È stata aggiunta una raccomandazione sull’uso di terapia con caffeina per facilitare l’estubazione nei neonati pretermine.


Pratiche aggiuntive

• Il drenaggio delle secrezioni subglottiche dai tubi endotracheali è stato riclassificato come pratica aggiuntiva mentre prima era una pratica di base negli adulti e nei minori nelle fasce di età più alte.

• È stata aggiunta una raccomandazione per considerare la tracheostomia precoce.

• È stata aggiunta una raccomandazione per considerare l’alimentazione postpilorica piuttosto che gastrica per prevenire l’aspirazione.


Pratiche non raccomandate

• Igiene del cavo orale con clorexidina.

• Probiotici.

• Tubi endotracheali cuffiati ultrasottili di poliuretano.

• Tubi endotracheali cuffiati affusolati.

• Controllo automatico della pressione dei tubi endotracheali cuffiati.

• Monitoraggio frequente della pressione dei tubi endotracheali cuffiati.


Novità

• Sezione sulla prevenzione delle polmoniti acquisite in ospedale non associate a ventilazione (Nonventilator hospital-acquired pneumonia ‒ NV-HAP).


Le raccomandazioni

Le tabelle 4, 5 e 6 sintetizzano le raccomandazioni 2022 per la prevenzione delle polmoniti.

Per quanto concerne la prevenzione delle polmoniti non associate a ventilazione, le raccomandazioni si basano su evidenze meno solide (studi non randomizzati o che non hanno considerato variabili di esito oggettive, come durata della degenza, mortalità, uso di antibiotici). Per questo motivo le raccomandazioni sono state classificate come: 1) misure che possono contribuire a ridurre il rischio di polmonite in assenza di evidenze di rischi associati; 2) misure per le quali non sono disponibili dati sufficienti a valutarne l’impatto.

Si elencano di seguito le misure citate nella prima categoria, rimandando alla pubblicazione originale per la discussione dei dati a sostegno di queste e per quanto concerne la lista delle misure non supportate da dati sufficienti:

• igiene del cavo orale regolare;

• diagnosi precoce e gestione appropriata della disfagia;

• mobilizzazione precoce;

• interventi multimodali per prevenire le infezioni virali;

• implementazione di bundles (ad es. igiene del cavo orale, diagnosi e trattamento della disfagia, igiene nasale, restrizioni della sedazione, ecc.).


Misure di performance

Viene fortemente raccomandato l’utilizzo di misure di processo e di esito per monitorare la performance dei programmi di intervento ed è inclusa una sezione che discute criticamente le diverse strategie e misure.2


Implementazione delle strategie preventive

Anche in questo caso vengono date indicazioni sulle strategie di implementazione secondo il modello delle 4 E.2

La tabella 7 riporta una sintesi delle strategie presentate.  ▪












Bibliografia


1. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43: 1-17.

2. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43: 687-713.

3. https://blogs.cdc.gov/safehealthcare/compendium-2022-update-strategies-for-healthcare-associated-infection-prevention/

 

Corrispondenza: Maria Luisa Moro
marialuisa.moro@outlook.it