ALLEGATO F

Misure di prevenzione e controllo


Negli ultimi decenni, a fronte dell’importante incremento di casi e gravità delle infezioni da Clostridioides difficile, molte istituzioni/strutture hanno messo a punto indicazioni indirizzate a contenere il fenomeno. Sfortunatamente sino ad ora i dati di letteratura in merito alla prevenzione delle ICD sono limitati: questo fa sì che non esista un “bundle” validato, cioè l’indicazione di 3-6 interventi di forte evidenza scientifica la cui contemporanea applicazione permetta di controllare il problema.1,2 Ciò premesso, è altresì vero che varie esperienze effettuate, riscontrabili in parte nelle voci bibliografiche qui riportate, consentono di selezionare e proporre un set di misure che hanno dimostrato di essere prioritarie ed indispensabili per contrastare il fenomeno delle ICD.



1. MISURE PREVENTIVE DI CARATTERE GENERALE


a. Formazione ed Educazione del personale sanitario che opera nella struttura sulle problematiche legate a Clostridioides difficile 

b. Politica di un uso prudente degli antibiotici (antimicrobial stewardship)

c. Attività di sorveglianza



Queste misure sono state indicate dalla linea guida comunitaria del 5 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, contesto in cui rientra anche la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all’assistenza. Esse sono indirizzate a mantenere ad un elevato livello gli interventi assistenziali e nel contempo a prevenire su tutta la struttura il fenomeno delle infezioni correlate all’assistenza (ICA), tra le quali spesso rientrano le ICD.

1.a “…È importante promuovere, in modo continuativo, l’istruzione e la formazione multidisciplinare di tutto il personale addetto all’ assistenza…”.

Nell’ambito della prevenzione e controllo infezioni questa attività deve essere indirizzata con particolare enfasi alle patologie emergenti, tra le quali si trova l’ICD.

Nel caso specifico, ad esempio, è fondamentale che sia patrimonio comune conoscere la priorità degli interventi: richiedere con tempestività il test, soprattutto in situazioni a rischio, è utile al paziente, che beneficia di rapida diagnosi e conseguente trattamento, ma nel contempo porta ad una automatica riduzione del rischio di trasmettere l’infezione, perché limita il numero di giorni in cui il soggetto con ICD non è in isolamento.

Per le modalità applicative si fa riferimento all’allegato A.


1.b “…È opportuno elaborare strategie mirate ad un uso prudente degli antimicrobici …”, soprattutto per quanto attiene la problematica delle resistenze.

È anche dimostrato che l’esposizione agli antibiotici, in particolare ad alcune classi con ampio spettro, favorisce in modo importante l’infezione, sintomatica o asintomatica, da Clostridioides difficile. La letteratura è ricca di riferimenti che dimostrano come l’adozione di un generalizzato uso prudente determini anche una riduzione di questa patologia. Ovviamente, per avere un reale impatto sia sulle resistenze che sulla prevenzione di ICD, un intervento di politica antibiotica deve coinvolgere l’intera struttura ed essere affiancato da un attento monitoraggio dei consumi.


1.c Alla luce dell’aumento di casi e gravità delle ICD, è necessario che tutte le strutture assistenziali promuovano attività di sistematica sorveglianza (es. microrganismo sentinella, rapida identificazione di epidemie), per monitorare l’epidemiologia del patogeno e per mettere in atto con tempestività le opportune misure di prevenzione e controllo.



2. “BUNDLE” PER MINIMIZZARE LA TRASMISSIONE CROCIATA DI CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE


1. Nel sospetto di ICD (diarrea non imputabile ad altre cause) invia le feci in laboratorio per il test

2. Nei casi confermati o sospetti applica le precauzioni da contatto, se possibile isola il paziente in stanza singola

3. Dopo aver assistito il paziente esegui sempre l’igiene delle mani con acqua e sapone o detergente-antisettico

4. Verifica la terapia antibiotica e sospendi gli antibiotici non indispensabili

5. Verifica che l’ambiente circostante il paziente ed il servizio dedicato vengano regolarmente puliti e disinfettati con una soluzione disinfettante a base di cloro

6. Informa il paziente, i parenti/visitatori ed il personale di supporto sulle problematiche relative a Clostridioides difficile 



Più in analitico, a livello di Unità Operativa si deve procedere come qui di seguito indicato:

a. Alla comparsa di diarrea non imputabile ad altre cause

– adottare misure di isolamento da contatto,

– inviare le feci in laboratorio per il test.

b. Alla risposta positiva del test

– bloccare eventuali terapie inappropriate e instaurare adeguato trattamento,

– segnalare l’isolamento da contatto (allegato B1),

– fornire le opportune informazioni a paziente e parenti/visitatori (allegato B2).

c. Adottare una corretta igiene delle mani e l’uso di idonei dispositivi di protezione individuale. Educare e assistere il paziente nell’igiene delle mani.

d. Garantire

– interventi di igiene dell’ambiente e di attrezzature e materiali in uso idonei per tempestività, modalità e frequenza (allegato C),

– ove opportuno, l’adozione di materiali monouso/dedicati.

e. In caso di spostamento/trasferimento segnalare la patologia in atto al reparto/servizio ricevente.

f. Determinare la sospensione delle misure di isolamento.

g. Monitorare l’applicazione delle misure indicate (check-list di controllo).


3. ESEMPIO DI CHECK-LIST PER VERIFICA INTERNA DELL’APPLICAZIONE DELLE MISURE DI CONTROLLO PER CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE





La lista non è esaustiva degli adempimenti da monitorare, ma si propone solo come una traccia da articolare in funzione delle esigenze locali.

Potrebbero essere introdotte osservazioni specifiche su singoli operatori per misurare l'applicazione delle precauzioni da contatto utilizzando lo schema di indagine seguente:





Riferimenti bibliografici

1. Marwick C, Davey P. Care bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 364-69.

2. Dubberke ER. Prevention of Healthcare-Associated Clostridium difficile Infection: What Works? Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: S38-S41.

3. Raccomandazioni del Consiglio del 9 giugno 2009 sulla sicurezza dei pazienti, comprese la prevenzione e il controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitaria (2009/C 151/01). Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, 3.7.2009

4. Muto CA, Blank MK, Marsh JW, et al. Control o fan Outbreak of Infection with the Hypervirulent Clostridium difficile BI Strain in a University Hospital Using a Comprehensive “Bundle” Approach. Clinical Infect Dis 2007; 45: 1266-73.

5. Mears A, White A, Cookson B, et al. Healthcare-associated infection in acute hospital? With interventions are effective? J Hosp Infect 2009; 71: 307-13.

6. Abbett SK, Yokoe DS, Lipsitz SR, et al. Proposed Checklist of Hospital Interventions to Decrease the Incidencer of Healthcare-Associated Clostridium difficile Infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 1062-9.

7. Hardy KJ, Gossain S, Thomlinson D, et al. Reducing Clostridium difficile through early identification of cluster and the use of standardised set of interventions. J Hosp Infect 2010; 75: 277-81.

8. Duerden BI. Contribution of government target to controlling Clostridium difficile In the NHS in England. Anaerobe 2011; 1-5 (in press).

9. www.health.gov.on.ca/english/providers/program/infectious/diseases/ic_cdiff.html

10. www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/bundles.aspx

11. www.cdc.gov/getsmart/healthcare/support-efforts/asp-int-cdiff.html