Screening per la colonizzazione da CRE/CPE: “Colturale o molecolare? Questo è il problema”

Screening for CRE/CPE colonization: "Cultural or molecular? That is the question"

 


Fabio Arena

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Foggia


Nonostante la disponibilità di alcune nuove opzioni terapeutiche, le infezioni gravi da enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) rappresentano un crescente problema per la salute umana, specialmente in ambiente nosocomiale.

I dati del sistema italiano di “sorveglianza nazionale delle batteriemie da enterobatteri resistenti ai carbapenemi” hanno evidenziato 3.867 casi nel 2023, confermando la nota diffusione in Italia delle batteriemie da enterobatteri resistenti ai carbapenemi, soprattutto in pazienti ospedalizzati. L’Italia centrale è l’area con maggiore incidenza di casi segnalati ed i soggetti maggiormente coinvolti sono maschi, in una fascia di età compresa tra 60 e 79 anni, ospedalizzati e ricoverati nei reparti di medicina generale. Il patogeno maggiormente diffuso è Klebsiella pneumoniae produttore di enzimi del tipo KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasi).1

Per ridurre l’impatto della circolazione dei CRE sono necessari l’applicazione sistematica ed il mantenimento di azioni combinate, come la sorveglianza delle infezioni, un uso consapevole degli antibiotici, il controllo e la prevenzione delle infezioni ospedaliere anche tramite una corretta igiene delle mani, una migliore igiene nelle strutture sanitarie, un’attività di informazione ed educazione del personale sanitario, dei pazienti e dei visitatori. Tutte le strategie necessarie a ridurre e controllare le infezioni sostenute da CRE devono essere tempestive affinché siano efficaci. Per questo uno dei punti cardine del contenimento dei CRE è rappresentato dalla sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CRE nelle strutture ospedaliere.

L’impiego della sorveglianza attiva è uno strumento essenziale nel controllo delle infezioni da CRE, non solo nel corso di focolai epidemici, ma anche come misura routinaria, in particolare nei setting in cui queste infezioni siano frequenti. Pertanto, devono essere sottoposti a screening specifico al momento del ricovero, tramite tampone rettale, tutti i soggetti considerati a rischio di aver acquisito un’infezione/colonizzazione da CRE e di trasmetterla ad altri. Inoltre, poiché l’Italia è un Paese ad alta endemia per CRE, è necessario prevedere lo screening anche quale strategia atta a ridurre il rischio di introduzione di CRE nei reparti che ospitano pazienti ad alto rischio (es. reparti di terapia intensiva e di onco-ematologia).

Infine, in caso di identificazione di un paziente infetto o colonizzato tutti i pazienti che sono stati potenzialmente esposti al paziente indice (stessa stanza, unità o reparto a seconda del tipo di pazienti) devono essere sottoposti a screening con cadenza settimanale fino ad evidenza di cessata circolazione di CRE nel reparto. Al fine di identificare l’eventuale positivizzazione per CRE di pazienti già ricoverati e di predisporre le opportune misure di contenimento è cruciale la conoscenza in tempi rapidi dei risultati dei test di screening.2

La crescente necessità di sottoporre a screening ampie popolazioni di pazienti, ha fatto sì che, ad oggi, il tampone rettale per la ricerca della colonizzazione da CRE sia uno dei campioni microbiologici maggiormente richiesti.

I Laboratori di Microbiologia Clinica, coinvolti come attori principali nei programmi di sorveglianza attiva, hanno la necessità di individuare modalità tecnico-operative efficaci, ma anche sostenibili in termini di carico di lavoro, per l’esecuzione degli esami di screening.

Attualmente sono disponibili in commercio due tipologie di metodiche per la ricerca della colonizzazione intestinale da CRE su tampone rettale.

1. Saggi colturali di screening per CPE. Sono commercialmente disponibili diverse tipologie di terreni cromogeni selettivi che possono essere utilizzati per la ricerca di enterobatteri con ridotta sensibilità ai carbapenemi. Questa tipologia di analisi colturale prevede la semina su terreni selettivi per bacilli aerobi Gram-negativi e la successiva identificazione di specie, caratterizzazione del meccanismo di resistenza ed eventuale antibiogramma. I vantaggi principali di queste metodiche sono: la facilità nel riconoscimento delle colonie sospette; la possibilità di semina con sistemi automatizzati; il costo contenuto; la capacità di intercettare anche gli isolati di CRE non produttori di carbapenemasi e la disponibilità dell’isolato microbiologico vitale per ulteriori approfondimenti. Mentre gli svantaggi sono rappresentati da un tempo di refertazione di circa 48 ore dal prelievo (che spesso costringe al mantenimento in condizioni di isolamento da contatto preventivo del paziente in attesa del risultato).

2. Saggi molecolari di screening per enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE). Sono oggi commercialmente disponibili diversi saggi NAAT che permettono l’identificazione dei geni codificanti le principali carbapenemasi di interesse epidemiologico (KPC, VIM, IMP, NDM, OXA-48). La positività molecolare dovrebbe auspicabilmente essere seguita dalla semina su terreno selettivo e caratterizzazione della/e specie produttrice/i della/e carbapenemasi rilevata/e, in modo da poter proseguire con l’eventuale caratterizzazione fenotipica dell’isolato (dato particolarmente utile per l’impostazione di eventuale terapia ragionata in pazienti con concomitante, sospetta, infezione invasiva, specialmente se immunodepressi). I vantaggi principali di questi test sono: la rapida identificazione dei pazienti colonizzati (qualche ora), con possibilità di interventi di infection control più tempestivi; la maggiore sensibilità rispetto ai sistemi colturali, specie in presenza di carbapenamsi multiple; la possibilità di utilizzo con soluzioni near-patient. Tra i limiti: la necessità di strumentazione dedicata; i costi maggiori rispetto alle metodiche colturali; la possibilità di osservare risultati falsamente negativi in presenza di nuove varianti alleliche o carbapenemasi meno comuni non presenti nel pannello molecolare; la possibilità di risultati di difficile interpretazione in caso di rilevazione di carbapenemasi prodotte da Gram-negativi diversi dagli Enterobatteri e in caso di presenza di detection multiple.3

La scelta del test da utilizzare, colturale vs. molecolare, è quindi una decisione strategica che può condizionare l’efficacia di un programma di sorveglianza attiva.

L’utilizzo di test molecolari direttamente su tampone rettale dovrebbe essere considerato per ridurre la tempistica di isolamento preventivo per i pazienti sottoposti allo screening in ammissione ed in attesa del risultato, per la possibilità di fornire la risposta in giornata. Questo approccio consente di utilizzare l’informazione sullo stato di colonizzazione da CPE come criterio per il triage dei pazienti, anche con approcci near-patient.

Inoltre, la rapidità delle metodiche molecolari potrebbe risultare cruciale nelle fasi iniziali di contenimento di nuovi outbreak ospedalieri, situazione in cui la rapidità di identificazione dei pazienti colonizzati è dirimente. Infine, i metodi molecolari sono più adatti nelle situazioni in cui circolano contemporaneamente, nella stessa struttura o reparto, carbapenemasi di tipo diverso (es. commistione di pazienti colonizzati da CRE produttori di carbapenemasi tipo KPC e pazienti colonizzati da ceppi produttori di carbapenemasi tipo NDM).

Lo screening di controllo settimanale, al contrario, può essere effettuato mediante metodo colturale, in considerazione della minore urgenza del risultato, anche in giorni predefiniti della settimana, per migliorare il flusso di lavoro dei Laboratori.

La metodica colturale rimane comunque necessaria per la conferma della presenza di CPE e per l’ottenimento dell’isolato clinico, dopo la positività del test molecolare.

Il posizionamento dei test diagnostici è una responsabilità del Laboratorio di Microbiologia che deve operare in maniera coerente con il setting epidemiologico ed in un’ottica di corretto utilizzo delle risorse. ▪



Bibliografia


1. Iacchini S, Fadda G, Monaco M, et al. CRE: sorveglianza nazionale delle batteriemie da enterobatteri resistenti ai carbapenemi. Dati 2023. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2024. (Rapporti ISS Sorveglianza RIS-4/2024).

2. Ministero della Salute, 6/12/2019 – “Aggiornamento delle indicazioni per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE)”.

3. AMCLI, 2024. Linee di indirizzo per lo screening dei pazienti colonizzati da enterobatteri (Enterobacterales) produttori di carbapenemasi (CPE).

 


Corrispondenza: Fabio Arena
e-mail: fabio.arena@unifg.it