Linee guida per la prevenzione ed il controllo di enterobatteri, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa resistenti ai carbapenemi in strutture di assistenza sanitaria
Guidelines for prevention and control of enterobacteria, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa resistant to carbapenems in health care facilities


SOMMARIO ESECUTIVO





Introduzione
Le infezioni correlate all’assistenza (HAI) sono uno degli eventi avversi più comuni nella somministrazione di cure; sia la diffusione endemica che il verificarsi di epidemie di HAI rappresentano un grave problema di salute pubblica. Le HAI hanno un significativo impatto su morbilità, mortalità e qualità di vita e rappresentano un fardello economico che ricade sulla società. Una elevata percentuale di queste infezioni è tuttavia prevenibile attraverso efficaci misure di prevenzione e controllo delle infezioni (IPC).1,2
I batteri Gram negativi resistenti ai carbapenemi, ossia gli Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) ad esempio Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii (CRAB) e Pseudomonas aeruginosa (CRPsA), sono motivo di preoccupazione nazionale ed internazionale in quanto causa emergente di HAI, ciò che rappresenta una significativa minaccia per la salute pubblica.3 Questi batteri sono difficilmente trattabili a causa degli elevati livelli di antimicrobico- resistenza (AMR) e sono associati ad elevata mortalità.
Cosa importante, questi batteri sono in grado di trasmettere in maniera diffusa la resistenza attraverso elementi genetici mobili.4

Razionale per lo sviluppo delle linee guida su CRE – CRAB – CRPsA
A partire dal 2009, quando l’OMS ha pubblicato un documento di consenso di esperti sugli elementi chiave per la prevenzione ed il controllo delle infezioni,5 le minacce rappresentate da epidemie, pandemie ed AMR hanno assunto un peso sempre più importante tra le sfide universali in corso e sono oggi riconosciute come priorità assolute nei programmi di salute globale. Efficaci sistemi di IPC sono la pietra angolare di tali azioni volte a controllare l’AMR ed il diffondersi di patogeni MDR, come CRE, CRAB e CRPsA. Ciò è enfatizzato dall’ International Health Regulations (IHR), che individua un efficace sistema di IPC come una strategia chiave per affrontare i problemi di salute pubblica di interesse internazionale. Più recentemente, gli obiettivi per lo sviluppo sostenibile (SDG) delle Nazioni Unite hanno evidenziato l’importanza dell’IPC come contributo alla diffusione di un’assistenza sanitaria sicura, efficace e di elevata qualità, in particolare per quanto riguarda le norme correlate all’acqua, alle cure personali ed all’igiene (WASH) ed alla copertura sanitaria universale e di qualità. Nel 2016 l’OMS ha pubblicato delle linee guida aggiornate sui punti chiave per la prevenzione ed il controllo delle infezioni e programmi di controllo nelle strutture sanitarie per acuti a livello nazionale.6 Tali linee guida rappresentano un punto chiave nelle strategie dell’OMS per prevenire minacce correnti e future, rafforzare la resilienza dei servizi sanitari ed aiutare a combattere l’AMR.
Durante il processo di sviluppo delle linee guida e le numerose dettagliate discussioni tra i membri del Gruppo di sviluppo delle linee guida (GDG) è emerso chiaramente come la specifica minaccia posta dalle infezioni da CRE-CRAB-CRPsA richiedesse una specifica attenzione, che comprendesse il fatto di disporre di linee guida chiare e pratiche su come gestire al meglio questo problema rapidamente emergente. Le infezioni da CRE-CRAB-CRPsA sono particolarmente degne di nota poiché si associano ad elevate morbilità e mortalità ed hanno inoltre la capacità potenziale di causare epidemie e di contribuire alla diffusione di resistenze. Inoltre è stato dimostrato che, praticamente in tutti i casi, la colonizzazione con CRE-CRAB-CRPsA precede o coesiste con la corrispondente infezione. Per questo motivo la precoce individuazione delle colonizzazioni da CRE-CRAB-CRPsA potrebbe molto probabilmente aiutare nell’identificazione dei pazienti più a rischio di sviluppare infezione. Questo permetterà inoltre l’introduzione tempestiva di misure di IPC nelle strutture sanitarie al fine di prevenire la trasmissione dei patogeni ad altri pazienti ed all’ambiente ospedaliero. Per questa ragione si è stati concordi nell’affermare che una priorità chiave dovesse essere lo sviluppo di linee guida OMS specificamente focalizzate sulla prevenzione ed il controllo della colonizzazione ed infezione da CRE-CRAB-CRPsA nelle strutture sanitarie.

Obiettivi
Gli obiettivi di queste linee guida sono di fornire:
— raccomandazioni basate sull’evidenza riguardo al riconoscimento precoce ed alle specifiche pratiche e procedure di prevenzione e controllo necessarie a prevenire in maniera efficace la comparsa ed a controllare la diffusione delle colonizzazioni ed infezioni da CRE-CRAB-CRPsA nelle strutture sanitarie per acuti;
— un quadro basato sull’evidenza che aiuti ad informare riguardo allo sviluppo e/o il rafforzamento delle politiche e programmi di prevenzione e controllo nazionali e di struttura per controllare la trasmissione di CRE-CRAB-CRPsA nei diversi tipi di strutture sanitarie.
Le raccomandazioni incluse in queste linee guida sono state create a partire dagli standard globali di prevenzione e controllo prefissati dalla pubblicazione OMS Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level6 e, in questo contesto, sono pensate per allinearsi ai principi fondamentali di IPC e per rafforzarne la diffusione.

Pubblico a cui sono rivolte le linee guida
Le linee guida per CRE-CRAB-CRPsA sono pensate per supportare il miglioramento delle pratiche di IPC a livello locale e nazionale, sia nel settore pubblico che in quello privato. A livello di struttura sanitaria, l’obiettivo principale sono i gruppi IPC locali e/o i professionisti incaricati di programmare, sviluppare e migliorare i programmi locali di prevenzione e controllo delle infezioni. Queste figure includono gli alti dirigenti (ad esempio i Direttori Generali) e, in ultima analisi, tutti gli operatori sanitari che forniscono cure ai pazienti. A livello nazionale questo documento rappresenta in primo luogo una guida per i decisori politici responsabili della creazione e del monitoraggio dei piani nazionali di IPC e della diffusione dei piani nazionali contro l’AMR entro i Ministeri della Salute.
Le linee guida sono inoltre rilevanti per manager e responsabili della qualità e sicurezza nazionale e di struttura, per enti regolatori e organizzazioni associate, incluse le accademie, le associazioni nazionali per l’IPC, le organizzazioni non governative coinvolte nell’IPC e gruppi della società civile.
Le linee guida si focalizzano primariamente sulle strutture sanitarie per acuti. In ogni caso, i principi e le pratiche chiave dell’IPC da applicare come misura di controllo contro l’emergenza e la diffusione di CRE-CRAB-CRPsA sono comuni a tutte le strutture in cui vengano erogate cure sanitarie. Pertanto queste linee guida possono essere implementate con alcuni adattamenti dalle strutture per le cure primarie ed a lungo termine (LTCFs) durante lo sviluppo e la revisione dei propri programmi di IPC.
Nonostante i contesti legali, politici e regolatori possano variare, queste linee guida sono rilevanti sia per i Paesi ad elevato reddito che per quelli a risorse limitate.

Metodi
Le linee guida sono state sviluppate secondo il metodo delineato dalla pubblicazione OMS del 2014 “Handbook for guideline development”.7 Il processo di sviluppo ha incluso sei passaggi principali:
1. identificazione delle questioni PICO (Popolazione/partecipanti, Intervento, Comparazione, Outcomes), un approccio comunemente utilizzato per formulare domande di ricerca;
2. esecuzione di una revisione sistematica per il recupero delle evidenze;
3. realizzazione di un inventario dei piani d’azione IPC e dei documenti strategici nazionali e regionali;
4. definizione e sintesi delle evidenze;
5. formulazione di raccomandazioni utilizzando l’approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation);
6. stesura delle linee guida e pianificazione della diffusione e delle strategie di implementazione.
Lo sviluppo delle linee guida ha comportato la formazione di quattro gruppi principali per la guida del processo: il Gruppo Guida OMS per le Linee Guida, il Gruppo di sviluppo delle Linee Guida (GDG), il Gruppo di esperti in revisioni sistematiche ed il Gruppo dei revisori esterni. Il Gruppo Guida ha identificato i principali risultati ed argomenti, ha formulato le domande di ricerca ed ha individuato i gruppi per la revisione sistematica, il metodologo delle linee guida ed i membri del GDG. Il GDG includeva esperti internazionali in IPC e malattie infettive, in salute pubblica, ricercatori e rappresentanti dei pazienti, così come delegati nazionali e soggetti interessati provenienti dalle sei regioni OMS.
La revisione sistematica ha valutato la seguente domanda di ricerca: Qual è un approccio efficace a prevenire e controllare l’acquisizione di e l’infezione da CRE e/o CRAB e/o CRPsA tra i pazienti di strutture sanitarie? Sono stati inclusi studi senza limiti di tempo ed abstract di conferenze degli ultimi 5 anni (2012-2016). I termini di ricerca includevano tre concetti: 1) carbapenemasi/resistenza ai carbapenemici; 2) principali misure IPC; e 3) tassi di colonizzazione e/o infezione da CRE e/o CRAB e/o CRPsA.
La revisione della letteratura su CRE-CRAB-CRPsA ha utilizzato il criterio per il rischio di bias elaborato per le revisioni Cochrane sulle pratiche efficaci e l’organizzazione delle cure (EPOC). Basandosi sulle revisioni sistematiche il GDG ha formulato raccomandazioni utilizzando l’approccio GRADE. Infine il GDG ha identificato le lacune e le implicazioni per la ricerca. Inoltre una revisione delle linee guida è stata condotta dal WHO Public Health Ethics Consultation Group ed i suoi riscontri sono stati pertanto inseriti.

Raccomandazioni
Le linee guida OMS del 2016 sui componenti principali per i programmi di prevenzione e controllo delle infezioni a livello nazionale e di strutture sanitarie per acuti6 hanno fornito una base iniziale per lo sviluppo delle raccomandazioni per la prevenzione ed il controllo di CRE-CRAB-CRPsA. Il GDG ha valutato la rilevanza dei componenti principali, insieme all’evidenza emersa dalla nuova revisione sistematica specifica su CRE-CRAB-CRPsA. Il gruppo di sviluppo delle linee guida ha identificato otto raccomandazioni chiave da applicare a livello di struttura sanitaria e che possono essere utilizzate per migliorare lo sviluppo di politiche nazionali sulla prevenzione ed il controllo della trasmissione ed infezione da CRE-CRAB-CRPsA nei settori sanitari.
Le otto raccomandazioni sono riassunte nella Tabella 1, compresa la forza di ciascuna raccomandazione e la qualità dell’evidenza a supporto. Si specifica che la lista numerata delle raccomandazioni sull’IPC inclusa nelle linee guida non è da intendersi come un ordine di importanza delle raccomandazioni. Quando le nazioni e le strutture locali implementeranno le raccomandazioni (o intraprenderanno azioni atte a revisionare e rafforzare i programmi IPC esistenti) esse potrebbero decidere di dare priorità a specifiche componenti in base al contesto, a risultati precedenti o lacune identificate, con l’obiettivo a lungo termine di costruire un approccio tanto comprensivo quanto dettagliato a tutte le otto raccomandazioni.

Implementazione delle linee guida
Il successo dell’implementazione di queste linee guida dipende da una robusta strategia di implementazione e da un definito ed appropriato processo di adattamento ed integrazione nelle politiche e strategie rilevanti a livello regionale, nazionale e di struttura locale. Queste linee guida su CRE-CRAB-CRPsA dovrebbero essere integrate con le Linee guida OMS sui componenti principali per i programmi di prevenzione e controllo delle infezioni a livello nazionale e di strutture sanitarie per acuti6 ed i piani d’azione nazionali per l’AMR. Tale implementazione dell’IPC è cruciale per il raggiungimento dell’obiettivo strategico 3 del Piano d’azione globale sull’AMR adottato da tutti i Paesi Membri durante la World Health assembly del 2015. Il supporto da parte dei decisori nazionali, dei soggetti chiave interessati, delle agenzie e delle organizzazioni partner è anch’esso cruciale per consentire un’efficace implementazione e per colmare le lacune di ricerca (come delineato nelle linee guida), specialmente nei contesti a risorse limitate.  ▪


Bibliografia
1. Report on the endemic burden of healthcare associated infection worldwide. Geneva: World Health Organization, 2011. (http://apps.whoint/iris/bitstream/10665/80135 /1/9789241501507_eng.pdf, accessed 26 October 2017).
2. Shekelle PG PP, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, Dy SM, et al. Top 10 patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med 2013;58(5 Pt 2):365-8.
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4. Tangden T, Giske CG. Global dissemination of extensively drug-resistant carbapenemase producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and infection control. J Int Med 2015;277(5):501-12.
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6. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level Geneva: World Health Organization, 2016 (http://www.who.int/gpsc/ipc¬componentsguidelines/en/, accessed 26 October 2017).
7. WHO handbook for guideline development. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2014. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf, accessed 26 October 2017).
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9. Brozek IL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy 2009;64(5):669-77.