Sintesi delle “Raccomandazioni pratiche SHEA/IDSA/APIC: strategie per prevenire la trasmissione e l’infezione da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina negli ospedali per acuti: aggiornamento 2022”

Summary of “SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendations: Strategies to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Transmission and Infection in Acute Care Hospitals: 2022 Update

 


Enrica Martini1, Maria Luisa Moro2

1. SOD Igiene Ospedaliera, Azienda Ospedaliero Universitaria  delle Marche

2. Presidente SIMPIOS


 

Nel 2023 è stata pubblicata una nuova versione delle linea guida sulla prevenzione delle infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina negli ospedali per acuti della SHEA/IDSA/APIC che aggiorna le raccomandazioni pubblicate nel 2014.1

Le raccomandazioni vengono suddivise in “pratiche essenziali”, che dovrebbero essere adottate da tutti gli ospedali per acuti (nella versione del 2014 queste venivano identificate come “pratiche di base”), e in “pratiche aggiuntive”, che è utile prendere in considerazione in strutture o gruppi di pazienti ove le Infezioni correlate all’assistenza (ICA) non sono state efficacemente controllate dopo l’implementazione delle pratiche essenziali.

Rimandando alle raccomandazioni1 per un’analisi puntuale delle strategie preventive, si riportano di seguito le principali modifiche rispetto alle raccomandazioni del 2014 e una sintesi delle raccomandazioni stesse.

Si ricorda che le linee guida contengono, oltre ad una sintesi delle raccomandazioni (qui riportata), sezioni relative a:

— il razionale alla base delle raccomandazioni;

— informazioni sul background delle pratiche di identificazione di MRSA;

— informazioni sul background della prevenzione di MRSA;

— misure di performance;

— strategie di implementazione.



Sintesi delle principali modifiche


Di seguito la sintesi delle principali modifiche rispetto alla versione del 2014 delle raccomandazioni.


Pratiche essenziali

• L’antimicrobial stewardship è stata riclassificata da questione irrisolta a pratica essenziale.

• Sebbene le precauzioni da contatto rimangano una pratica essenziale, sono state fornite considerazioni per quegli ospedali che applicando in modo sistematico misure di prevenzione non hanno in corso né epidemie di MRSA, né tassi elevati o in aumento di infezioni da MRSA e nemmeno colture positive all'MRSA a esordio ospedaliero e che scelgono di modificare l'uso delle precauzioni da contatto per alcuni o tutti i pazienti colonizzati o infetti da MRSA.


Pratiche aggiuntive

• La sorveglianza attiva (Active Surveillance Testing - AST) rimane una pratica aggiuntiva, ma sono stati aggiunti dati a supporto, raccomandazioni specifiche e valutazioni della qualità delle prove per l'uso dell'AST in diverse specifiche popolazioni di pazienti.

• La decolonizzazione per pazienti colonizzati da MRSA rimane una pratica aggiuntiva, ma sono stati aggiunti dati a supporto, raccomandazioni specifiche e valutazioni della qualità delle prove per l'uso della decolonizzazione universale o mirata in diverse specifiche popolazioni di pazienti.



Le raccomandazioni in sintesi


Nella tabella 1 viene fornito un riepilogo completo delle raccomandazioni contenute in questo documento.



Misure per valutare la performance


Le linee guida sottolineano la necessità di avere a disposizione dati da utilizzare per promuovere la qualità dell’assistenza all’interno della struttura. Per una descrizione più dettagliata delle misure di esito utili per valutare la trasmissione di MRSA si rimanda al position paper pubblicato nel 2008 da SHEA e HICPAC.2

La tabella 2 sintetizza queste misure. Per la trattazione si rimanda alla pubblicazione originale.1



Implementazione delle strategie preventive


Le raccomandazioni includono anche una sezione sulle strategie da adottare per promuovere l’implementazione delle buone pratiche come standard di cura. Una sintesi delle strategie elencate nella linea guida è riportata nella tabella 3.

 


Implementazione delle strategie preventive


Indicazioni operative relative alla “Esecuzione del programma” di implementazione


Monitoraggio del programma MRSA

1. Per identificare e monitorare i pazienti da cui è stato isolato l'MRSA controllare ogni giorno i risultati di laboratorio.

2. Un metodo comune per monitorare l'MRSA si basa sull’utilizzo di un elenco:

a. Includere il primo (e, spesso, il successivo) isolato di MRSA, indipendentemente dalla sede corporea, e gli isolati da colture cliniche e sorveglianza attiva, ove disponibile.

b. Classificare gli isolati iniziali e le successive infezioni cliniche come ad esordio ospedaliero o comunitario utilizzando definizioni predefinite.

c. Includere nell'elenco i pazienti noti per essere colonizzati o infetti da MRSA sulla base di test eseguiti presso un’altra struttura sanitaria.

d. Informazioni aggiuntive comprendono la data di raccolta del campione da cui è stato isolato l'MRSA, il sito da cui proveniva il campione e l'ubicazione nell'ospedale al momento della raccolta del campione.

e. Idealmente, l'elenco è un database elettronico generato dalle cartelle cliniche elettroniche dell’organizzazione, che possa integrare i sistemi di raccolta dati dell’ospedale (ad es. risultati delle colture, date di ricovero, dimissioni, trasferimenti, ecc.).


Precauzioni da contatto

1. Ricoverare i pazienti in una stanza singola quando disponibile.

2. Ricoverare i pazienti affetti da MRSA in coorte quando una camera singola non è disponibile.

3. Il collocamento in coorte non elimina la necessità di adesione all’igiene delle mani e alle altre misure di prevenzione delle infezioni nel contatto tra un paziente e l’altro.

4. Indossare copricamice e guanti quando si entra nella stanza del paziente e cambiare copricamice e guanti prima di entrare in contatto con il paziente successivo o con l’ambiente immediatamente vicino al paziente successivo.

5. Gli operatori sanitari dovrebbero avere una conoscenza approfondita dei vantaggi e dei potenziali effetti avversi associati all’uso delle precauzioni da contatto.

6. I pazienti sottoposti a precauzioni da contatto devono continuare a ricevere lo stesso livello e la stessa qualità di assistenza di coloro che non sono in precauzioni da contatto.

7. Dedicare le attrezzature assistenziali non critiche come i bracciali per la misurazione della pressione arteriosa, gli stetoscopi, ecc. al singolo paziente quando è colonizzato o infetto da MRSA. Quando l'attrezzatura deve essere condivisa tra più pazienti, pulire e disinfettare l'attrezzatura tra un paziente e l’altro.

8. Stabilire criteri istituzionali per l'interruzione delle precauzioni da contatto.
Si può utilizzare un test per determinare se il paziente rimane colonizzato da MRSA. Dal momento che un singolo test di sorveglianza negativo potrebbe non rilevare adeguatamente la persistenza della colonizzazione da MRSA, è possibile richiedere più test negativi prima di interrompere le precauzioni da contatto. Quando si prevede di ripetere il test su pazienti con MRSA per documentarne la negativizzazione, è spesso consigliato di aspettare almeno qualche mese (ad es. 4-6 mesi) dall'ultimo test positivo. Alcuni ospedali potrebbero scegliere di considerare i pazienti colonizzati da MRSA come colonizzati a tempo indeterminato.


Pulizia e disinfezione

1. Elaborare protocolli scritti per la pulizia quotidiana e terminale e per la disinfezione delle stanze dei pazienti (tipo di attrezzature o di superfici, persone responsabili dell'esecuzione delle operazioni, frequenza, disinfettanti adeguati alle attrezzature/superfici, tempo di contatto).

2. Prestare molta attenzione alla pulizia e alla disinfezione delle superfici toccate frequentemente nelle aree di cura del paziente (ad es. sponde del letto, carrelli, comodini, maniglie delle porte, rubinetti).

3. Disinfettare le apparecchiature sanitarie portatili e riutilizzabili dopo ciascun uso, al momento della dimissione del paziente dalla stanza in cui l'apparecchiatura si trovava, quando l'apparecchiatura viene spostata dalla stanza, tra un paziente e l’altro e con la periodicità consigliata dal produttore, se specificata nelle istruzioni per l'uso.

4. Alcuni studi non randomizzati hanno dimostrato che metodi di disinfezione supplementari, come il vapore di perossido di idrogeno, la luce ultravioletta e superfici ad azione antimicrobica, hanno un potenziale beneficio nel ridurre la carica microbica nell’ambiente sanitario. Tuttavia, queste tecnologie aggiuntive sono costose e la loro efficacia clinica nella prevenzione della trasmissione di MRSA non è stata ancora stabilita in modo definitivo. Questi metodi dovrebbero integrare, ma non sostituire, la pulizia ordinaria e la disinfezione.


Sistemi di allerta

1. Il laboratorio deve inviare alert per nuovi pazienti positivi all'MRSA e per pazienti positivi all'MRSA in riammissione o trasferimento:

a. Pazienti con MRSA identificato recentemente:

i. l’alert del laboratorio può includere una comunicazione immediata al personale clinico e al personale dell’infection control via fax, telefono, cercapersone, e-mail o una notifica nella cartella clinica elettronica o nel sistema di sorveglianza elettronica.

b. Riammissione o trasferimento di pazienti affetti da MRSA all’interno della stessa struttura:

i. i database cartacei o elettronici su MRSA possono essere utilizzati per identificare i pazienti positivi all'MRSA al momento della riammissione e dell’assegnazione del letto. Indicare lo stato di positività del paziente a MRSA in campo dedicato nella cartella elettronica.

ii. Informare l’unità ricevente dello stato del paziente su MRSA prima dell'arrivo del paziente.

iii. L’allerta rimane in vigore fino a che siano stati soddisfatti i criteri relativi alla eradicazione dell'MRSA.

c. Trasferimento tra strutture diverse di pazienti affetti da MRSA:

i. Comunicare alla struttura ricevente la positività all’MRSA di un paziente prima del suo trasferimento.

ii. Collaborare con la figura infermieristica di assistenza, con i responsabili della pianificazione delle dimissioni e con il case management per includere nei sistemi di comunicazione i dati rilevanti sul controllo delle infezioni, come l'infezione o la colonizzazione da MRSA.

iii. Creare uno strumento per il trasferimento di informazioni tra strutture per la prevenzione delle infezioni come quello sviluppato dai CDC (http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/InterfacilityTransferCommunication Modulo11-2010.pdf).

iv. Informare l'organizzazione ricevente nel caso in cui un paziente venga trasferito in un'altra struttura prima che le informazioni su MRSA siano disponibili.

v. Quando si ricevono pazienti in trasferimento da un’altra struttura sanitaria, richiedere alla struttura trasferente di fornire informazioni sullo stato per MRSA e altre informazioni rilevanti sul controllo delle infezioni.


Educare i pazienti e le loro famiglie sull’MRSA

1. Fornire informazioni standardizzate su MRSA e sulle precauzioni da contatto. Utilizzare fogli informativi per il paziente nelle lingue appropriate, canali di educazione per i pazienti, siti web o presentazioni video. Valutare la comprensione del paziente e rispondere ad eventuali domande ulteriori.

2. Nel foglio informativo includere informazioni generali su: MRSA, differenza tra colonizzazione e infezione, programma di prevenzione dell'MRSA dell’ospedale, componenti e logica delle precauzioni da contatto, rischio di trasmissione alla famiglia e ai visitatori.

3. Per mitigare le preoccupazioni legate all'MRSA dopo la dimissione, fornire istruzioni e suggerimenti utili sulla gestione dell’MRSA in ambito domiciliare.

4. Decidere se i materiali didattici debbano essere messi a punto da personale della struttura o da una risorsa esterna (ad es. società professionali, autorità sanitarie pubbliche, venditori commerciali).


Sorveglianza attiva sui pazienti

1. Selezionare la popolazione di pazienti da includere nel programma di screening (ad esempio, tutti i pazienti o solo i pazienti ad alto rischio o pazienti ricoverati in unità ad alto rischio).

2. Sviluppare un sistema affidabile per identificare i pazienti che soddisfano i criteri per lo screening.

3. Stabilire come verranno richiesti i campioni per lo screening, chi dovrà fare l'ordine e a chi verranno inviati i risultati.

4. Stabilire quando verrà eseguito lo screening.

5. Stabilire i siti anatomici che verranno campionati.

6. Selezionare il metodo di laboratorio che verrà utilizzato per rilevare l'MRSA.

7. Stabilire come gestire i pazienti in attesa dei risultati dei test di screening.

8. Valutare la disponibilità di camere singole e sviluppare un piano e un protocollo per situazioni in cui il numero di camere singole è insufficiente. Prendere in considerazione le seguenti opzioni:

a. dare priorità ai pazienti con MRSA che sono a maggior rischio trasmissione (ad esempio, quelli con ferite secernenti);

b. collocare i pazienti colonizzati o infetti da MRSA in coorte. Idealmente, pazienti con MRSA che sono colonizzati o infetti contemporaneamente con altri multiresistenti non devono essere collocati con altri pazienti con MRSA a meno che anche questi pazienti non siano allo stesso tempo colonizzati o infettati con lo stesso microrganismo (i);

c. quando non è possibile né il collocamento in stanza singola né in coorte, mantenere il paziente con lo stesso compagno di stanza o identificare un paziente a basso rischio con cui il paziente positivo all'MRSA può condividere la stanza, mantenendo i pazienti separati fisicamente (ad es. mediante tende per la privacy).

Garantire che gli operatori sanitari abbiano accesso e utilizzino adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) per il paziente colonizzato da MRSA e che i DPI vengano rimossi e l'igiene delle mani eseguita prima del contatto con l’altro paziente o con l’ambiente immediatamente circostante l’altro paziente.


Sorveglianza attiva sugli operatori sanitari

1. Lo screening degli operatori sanitari viene eseguito comunemente per mitigare e contenere focolai. Dal momento che gli operatori sanitari portatori possono fungere da fonte primaria di MRSA in una epidemia di ICA (infezione attiva da MRSA o colonizzazione persistente con trasmissione ai pazienti) o da veicolo (fonte secondaria) di trasmissione (colonizzazione transitoria da MRSA di operatori sanitari con trasmissione tra pazienti) è importante essere consapevoli di queste distinzioni quando si mettono in atto programmi di screening. Le diverse strategie di prevenzione delle infezioni possono avere maggiore impatto se l’operatore sanitario ne è la fonte primaria o secondaria di trasmissione.

2. Spesso il personale sarà preoccupato dell'interpretazione di un test risultato positivo e di essere identificato come fonte di una epidemia. Spesso l’obiettivo centrale è quello di contenere la trasmissione e non di distinguere tra fonti primarie e secondarie. Far capire al personale che l’obiettivo principale è il contenimento può essere utile nei programmi di screening degli operatori sanitari, nei quali i portatori positivi vengono decolonizzati per impedire la trasmissione ad altri operatori sanitari o ai pazienti, indipendentemente dalla fonte.

3. Riuscire a individuare la fonte è sempre più possibile grazie ai progressi della genomica. L’obiettivo però dovrebbe essere quello di valorizzare le pratiche di prevenzione delle infezioni per prevenire la diffusione da una fonte comune in corso.

4. Stabilire come e quando raccogliere i campioni per i test.

5. Selezionare il metodo di laboratorio che verrà utilizzato per rilevare l'MRSA.

6. Stabilire come gestire il personale identificato come fonte primaria o secondaria di trasmissione dell’MRSA.


Decolonizzazione

1. Condurre una valutazione del rischio per identificare le popolazioni con elevati tassi di infezione da MRSA, che potrebbero trarre vantaggio dalla decolonizzazione.

2. Determinare se la decolonizzazione sarà mirata o universale.

a. La decolonizzazione mirata include la sorveglianza attiva per identificare gli individui colonizzati da MRSA che verranno sottoposti alla decolonizzazione.

b. La decolonizzazione universale non prevede test di sorveglianza e tratta l’intera popolazione a rischio. Questo approccio può consentire di ridurre anche le infezioni da MSSA oltre quelle da MRSA e può aiutare a ridurre la preoccupazione che lo screening limitato a singoli siti corporei non sia sufficiente a identificare tutti i portatori di MRSA.

3. Selezionare un regime di decolonizzazione.
(Nota: generalmente includono la combinazione di decolonizzazione nasale e antisepsi cutanea.)

4. Prendere in considerazione lo sviluppo di set che contengano i prodotti per la decolonizzazione, standardizzati o basati su protocolli, per ottimizzare la compliance.

5. Standardizzare i processi assistenziali.

6. Garantire forniture adeguate di prodotti utilizzati per la decolonizzazione (ad esempio, flaconi di clorexidina o panni imbevuti di clorexidina).

7. Valutare la compatibilità della clorexidina con i prodotti per l'igiene del paziente e per la cura della cute e rimuovere i prodotti incompatibili.

8. Il personale sanitario responsabile dell'attuazione del programma di decolonizzazione dell'MRSA dovrebbe essere addestrato e dimostrare la corretta applicazione intranasale degli antimicrobici e dell’antisepsi con clorexidina.

9. Considerare l'uso di strumenti esistenti quali ad esempio:

a. Strumenti per la decolonizzazione da MRSA di pazienti non ricoverati in terapia intensiva con dispositivi invasivi (Studio ABATE: https://www.ahrq.gov/ hai/tools/abate/index.html).

b. Strumenti per l'attuazione della decolonizzazione universale (Studio REDUCE MRSA: http://www.ahrq. gov/professionals/Systems/Hospital/universal_icu_decolonization/index.html).

c. Strumenti di decolonizzazione del Progetto SHIELD Orange County (https://www.ucihealth.org/shield).

d. Strumenti per la decolonizzazione post-dimissione (https://www.ucihealth.org/clearmrsa).

e. Sebbene questi strumenti siano stati sviluppati per specifiche sperimentazioni, essi possono essere adottati per programmi di decolonizzazione


Per la trattazione completa degli aspetti relativi alle strategie di implementazione si rimanda alla pubblicazione originale.1  ▪















Bibliografia


1. Popovich KJ, Aureden K, Ham DC, et al. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2023; 44: 1039-67.

2. Cohen AL, Calfee D, Fridkin SK, et al. Recommendations for metrics for multidrug-resistant organisms in healthcare settings: SHEA/HICPAC Position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 901-13.