Antibiotico resistenza ed appropriato uso dell’antibioticoterapia in Regione Puglia:
dall’alleanza terapeutica ai bisogni non soddisfatti – 2021

Antibiotic resistance and appropriate use of antibiotic therapy in Apulia:
from the therapeutic alliance to unmet needs - 2021



Lidia Dalfino,1 Fabio Arena,2 Marco Benvenuto,3 
Maria Chironna,4 Francesco Colasuonno,5 Mario Delia,6 Maria Dell’Aera,7 Pietro Leoci,8 Anna Maria Minicucci,9 Rossella Moscogiuri,10 Claudio Palumbo,11 
Teresa Santantonio,12 Luigi Santoiemma,13 
Annalisa Saracino,14 Sergio Carbonara15

1. UOC Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

2. Ricercatore in Microbiologia e Microbiologia Clinica,
Università degli Studi di Foggia

3. ARESS Puglia, Professore Economia e Management delle Pubbliche Amministrazioni, Dipartimento di Scienze dell’Economia dell’Università del Salento

4. Professore Ordinario di Igiene, Università di Bari

5. Responsabile PO Registri di Monitoraggio AIFA e Centri Prescrittori Sezione Farmaci, Dispositivi Medici e Assistenza Integrativa-Dipartimento Promozione della Salute e del Benessere Animale,
Regione Puglia

6. UOC Ematologia con Trapianto, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

7. Direttore UO Farmacia, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

8. Dipartimento Promozione della Salute, Regione Puglia

9. Direttore Sanitario, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari

10. Direttore del Dipartimento Farmaceutico, ASL Taranto, Commissione Regionale Farmaci e Gruppo Tecnico Regionale per il contrasto all’Antibiotico Resistenza, Regione Puglia

11. UO Patologia clinica e Microbiologia, PO Vito Fazzi, Lecce

12. Professore ordinario Malattie Infettive, Dipartimento Medicina Clinica
e Sperimentale, Università degli Studi di Foggia

13. Commissione del Farmaco, Regione Puglia

14. Professore associato Malattie infettive e tropicali,
Università degli Studi di Bari

15. UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari



Riassunto. Introduzione. Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è strettamente legato all’uso eccessivo ed inappropriato degli antibiotici. Il presente progetto è nato con lo scopo di supportare i professionisti nella scelta terapeutica, in maniera che essa sia mirata, etica e consapevole. Metodi. Il progetto ha previsto un percorso in cui i membri di un panel scientifico hanno analizzato l’attuale contesto nazionale e regionale in ambito di appropriatezza prescrittiva dell’antibioticoterapia. Quanto emerso ha consentito di individuare un approccio omogeneo, etico e sostenibile nella gestione dell’antibioticoterapia, nell’approccio diagnostico e nella prevenzione e controllo dell’antibiotico resistenza. Risultati. Definizione di un algoritmo decisionale per la  gestione dell’antibioticoterapia che prevede due distinti percorsi per il paziente in base al livello di rischio definito previa stratificazione prognostica e valutazione del rischio di patogeni MDR. Discussione. L’algoritmo proposto consente di guidare gli operatori nella definizione dell’antibioticoterapia previa: a) Stratificazione prognostica: definizione della gravità delle condizioni cliniche del paziente tramite il ricorso a criteri oggettivabili, b) Stratificazione rischio patogeni MDR: definizione del rischio di fallimento terapeutico tramite la ricerca dei fattori di rischio per patogeni multi-resistenti agli antibiotici (MDR). A seconda del sito di infezione e del luogo di acquisizione dell’infezione stessa, l’algoritmo proposto dovrà essere diversificato in termini di indagini microbiologiche necessarie e scelta delle molecole antibiotiche più appropriate, in accordo alle indicazioni approvate e alle più recenti evidenze scientifiche. Conclusioni. Il progetto ha consentito di sviluppare uno strumento in grado di aiutare gli operatori nella definizione di una strategia terapeutica mirata, come guida per la razionalizzazione dei comportamenti prescrittivi nell’ambito del contrasto dei patogeni, specie in ambiente ospedaliero.

Parole chiave: Antibiotico-resistenza, antibiotici, appropriatezza prescrittiva, antibioticoterapia, patogeni multi-resistenti, rischio.


Summary. Introduction. Antibiotic resistance is closely linked to the excessive and inappropriate use of antibiotics. The aim of the project is to support professionals in a targeted, ethical and conscious therapeutic choice. Methods. A scientific panel, met twice in 2021, analysed the current national and regional framework concerning appropriateness of antibiotic prescription. That allows to identify a homogeneous, ethical and sustainable approach in the antibiotic therapy management, diagnostic approach and prevention and control of antibiotic resistance. Results. An algorithm for antibiotic therapy management decision making which provides two distinct paths for the patient, based on the level of risk defined through the prognostic stratification and the evaluation of risk of MDR pathogens. Discussion. The proposed algorithm allows to guide operators in making decisions on the antibiotic therapy, through: a) Prognostic stratification: definition of the severity of the patient’s clinical condition through objective criteria; b) MDR pathogen risk stratification: definition of the risk of therapeutic failure through multi-antibiotic resistant pathogens (MDR) risk factors. Depending on the site of infection and the place of acquisition of the infection itself, the proposed algorithm will have to be diversified on the basis of the necessary microbiological investigations and the most appropriate antibiotic molecules, in accordance with the approved indications and the most recent scientific findings. Conclusions. The project allowed to develop a tool that can help operators to formulate a targeted therapeutic strategy, as a guide for the rationalization of antibiotic prescription, especially in a hospital setting.

Key words: Antibiotic resistance, antibiotics, appropriateness of prescription, antibiotic therapy, multi-resistant pathogens, risk.


Introduzione


Uno studio dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OECD)1 ha evidenziato che, tra il 2015 e il 2050, 2,4 milioni di persone potrebbero morire in Europa, Nord America e Australia a causa di infezioni da batteri resistenti alle terapie disponibili se non verranno attivati interventi per la prevenzione e il controllo dell’antibiotico-resistenza (AMR, antimicrobial resistance). In Italia, azioni quali programmi adeguati di controllo delle infezioni ospedaliere (IC, infection control), di promozione dell’informazione sugli antibiotici, sul loro impiego razionale, in ospedale e sul territorio, unitamente ad una maggiore diffusione di test diagnostici rapidi, potrebbero evitare 8.800 morti e far risparmiare 527 milioni di dollari ogni anno.

Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è strettamente legato all’uso eccessivo ed inappropriato degli antibiotici, che aumenta la probabilità di selezione nei batteri dei meccanismi di resistenza agli antibiotici stessi.




Il contesto attuale, caratterizzato da comportamenti spesso non omogenei dei soggetti prescrittori e non sempre inseriti in un quadro d’insieme come previsto dai programmi di antimicrobial stewardship, ha portato nazioni come l’Italia a porre la massima attenzione sulla tematica, con programmi dedicati i cui destinatari sono sia i professionisti che operano in ambito sanitario, sia i decisori coinvolti in fase di analisi dei consumi e definizione di linee guida.2

Il progetto “Antibiotico-resistenza ed appropriato uso dell’antibioticoterapia in Regione Puglia: dall’alleanza terapeutica ai bisogni non soddisfatti” è nato con lo scopo di supportare i professionisti nella scelta terapeutica, in maniera che essa sia mirata, etica e consapevole.



L’approccio metodologico


Il progetto ha previsto due sessioni, della durata di quattro ore ciascuna, in occasione delle quali i membri di un panel scientifico, guidati da un moderatore, hanno analizzato l’attuale contesto nazionale e regionale in ambito di appropriatezza prescrittiva dell’antibioticoterapia e relativi dati di consumo, modelli in essere per la prevenzione e controllo delle infezioni, diagnostica sindromica come mezzo per guidare la scelta dell’antibiotico ed antibiotici di ultima generazione.

Al fine di contestualizzare le tematiche a livello regionale, tra il primo e il secondo incontro è stata effettuato un sondaggio tramite il ricorso ad un questionario con dodici risposte chiuse ed una aperta, proposto tramite un’applicazione web-based. Il sondaggio ha coinvolto 45 professionisti sanitari della Regione Puglia.

Quanto emerso dal confronto tra i partecipanti all’Expert meeting e dai dati del sondaggio regionale ha posto le basi per l’individuazione di strumenti utili per favorire un approccio omogeneo, etico e sostenibile nella gestione dell’antibioticoterapia, nell’approccio diagnostico e nella prevenzione e controllo dell’antibiotico-resistenza.

Il presente documento riporta gli esiti del progetto ed una proposta operativa, condivisa tra i membri del panel, che potrà supportare i professionisti nella gestione dei pazienti e nel controllo delle antibiotico-resistenze.



Il contesto di riferimento


Il consumo inappropriato ed eccessivo di antibiotici ed il conseguente sviluppo delle resistenze agli antibatterici costituisce un problema di particolare rilievo per la tutela della salute poiché espone al rischio di ridurre, già attualmente e ancor più nel prossimo futuro, le possibilità di cura per le infezioni.3 L’Italia è purtroppo uno dei Paesi europei con il più alto consumo di antibiotici.

Lo sviluppo di batteri resistenti ai farmaci è un fenomeno in continua crescita che desta allarme a livello mondiale ed è la causa principale di molti decessi in Europa ogni anno, senza dimenticare il fallimento di molti interventi complessi (es. trapianti, impianto di protesi) e l’aggravio organizzativo e di costi, derivanti dalla farmacoresistenza stessa e dall’uso inappropriato di questi farmaci.4

L’OCSE prevede per il 2050 uno scenario critico, caratterizzato da un aumento dell’antibiotico-resistenza che potrà colpire 10 milioni di persone, con una perdita economica cumulata stimata tra i 20 e i 35 milioni di dollari.5,6,7 

Il report del 2020 rilasciato dalla Rete Europea di Sorveglianza dell’antimicrobico-resistenza (EARS-net)8 posiziona l’Italia tra i Paesi europei con la più alta prevalenza di AMR. Mentre in molti Paesi del nord-Europa si sta lavorando intensamente su questo fronte, con conseguente decremento generale del fenomeno, in Italia, nel periodo 2015-2020, la prevalenza di AMR per diversi patogeni e antibiotici rimane nel complesso stabile o addirittura in incremento.9,10

I germi principalmente interessati da una AMR estesa a più classi di farmaci sono batteri gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii).  In questi, sono ormai frequenti le resistenze a cefalosporine di terza generazione (dal 19,3% in P. aeruginosa al 26,4% in E. coli), fluorochinoloni (dal 19,6% in P. aeruginosa all’83,4% in A. baumannii), aminoglicosidi (dall’11,4% in P. aeruginosa al 80,2% in A. baumannii).11,12,13 

Tuttavia, la forma più grave di resistenza, per le sue ripercussioni cliniche, è quella nei confronti dei carbapenemi, antibiotici che rappresentavano, sino a pochi anni fa, l’ultima risorsa per trattare infezioni da batteri multi-resistenti (15,9% in P. aeruginosa, 29,5% in K. Pneumoniae, 80,8% in A. baumannii). Sono altresì frequenti resistenze combinate (multiple) ad almeno tre classi diverse di antibiotici (dal 9,8% in E. Coli al 78,7% in A. baumannii).14,15

Tra i batteri gram-positivi, particolarmente preoccupante è il netto incremento di resistenza a vancomicina in Enterococcus faecium (dall’11,2% nel 2015 al 23,6% nel 2020).

L’uso continuo degli antibiotici, specie se inappropiato, aumenta la pressione selettiva favorendo l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi ad essi resistenti. Inoltre, la comparsa di patogeni resistenti contemporaneamente a più antibiotici (multidrug-resistance), riduce ulteriormente la possibilità di un trattamento efficace.

Dal Rapporto CPE (Enterobatteri Produttori di Carbapenemasi)5 2019, relativo ai dati sulla sorveglianza nazionale delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi (segnalazioni inviate dalle strutture assistenziali all’ISS relative al periodo 1° gennaio – 31 dicembre 2019),16 emerge che:

— oltre 2400 casi diagnosticati e segnalati nel 2019 evidenziano la larga diffusione in Italia delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi, soprattutto in pazienti ospedalizzati;

— nel 2019 l’incidenza dei casi segnalati è in aumento rispetto al triennio precedente;

— l’Italia centrale è l’area con maggiore incidenza di casi segnalati e, insieme al Sud Italia, ha mostrato un aumento del tasso di incidenza rispetto al 2018;

— i soggetti maggiormente coinvolti sono maschi, in una fascia di età compresa tra 60 e 79 anni, ospedalizzati e ricoverati nei reparti di terapia intensiva;

— il patogeno maggiormente diffuso è Klebsiella pneumoniae produttore della carbapenemasi tipo KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasi); tuttavia, nel 2019, si osserva un consistente aumento di ceppi produttori di carbapenemasi di tipo NDM (New Delhi Metallo-betalattamasi), aumento già osservato in misura minore nel 2018.

Recentemente, sono stati introdotti in commercio antibiotici di nuova generazione che conservano una buona attività nei confronti di CPE seriniche, quali KPC, e, nel caso di cefiderocol, anche nei confronti di MBL (metallo beta-lattamasi).

In questo contesto epidemiologico ed alla luce delle nuove opzioni terapeutiche risulta sempre più importante  disporre di strumenti di diagnostica rapida sindromica che consentono di individuare in tempi brevi un’ampia gamma di patogeni responsabili di infezioni da vari siti e l’eventuale presenza di meccanismi di resistenza guidando rapidamente verso la scelta del  farmaco più adatto.17 

Al fine di coordinare le attività di contrasto dell’antibiotico-resistenza a livello nazionale, nel 2017, è stato varato il PNCAR 2017-2020 (Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza 2017-2020).18,19 Il piano prevede tre linee d’azione specifiche: sorveglianza e monitoraggio, prevenzione delle infezioni, con particolare riferimento  a quelle correlate all’assistenza e zoonosi, e buon uso degli antibiotici, in tutti e tre gli ambiti dell’approccio One Health (umano, veterinario, ambiente).

Gli ambiti di intervento delle tre linee d’azione sono la formazione, informazione, comunicazione e trasparenza, la ricerca e sviluppo e la cooperazione nazionale e internazionale.

Tali strumenti richiedono investimenti economici che, in uno scenario globale caratterizzato da un costante aumento dei casi di antibiotico-resistenza, vanno a scontrarsi con i tetti di spesa sanitaria.

Ciò che si auspica è di uscire dalla logica dei silos organizzativi che prevedono una gestione dei tetti di spesa per aree verticali distinte per competenza per adottare una visione olistica della spesa sanitaria che porti ad una razionalizzazione delle voci di spesa con conseguente possibilità di effettuare investimenti su farmaci innovativi o dispositivi medici.

Per quanto riguarda la Regione Puglia si confermano le tendenze in atto a livello nazionale: relativamente alla spesa farmaceutica per antibatterici, i dati del 2020 evidenziano, rispetto al 2019, una diminuzione sia in termini economici, sia in termini di DDD (Defined Daily Dose), dato che risente della contrazione dei dati nel 2020 a causa della pandemia dovuta al COVID-19.20



Proposta del panel scientifico


Dal confronto tra i membri del panel scientifico, coinvolti in plenaria nei due incontri previsti dal progetto e nel successivo sviluppo degli elaborati finali del progetto, è emersa chiaramente la necessità di dover adottare strategie coordinate e strumenti comuni, a livello regionale, in grado di supportare i professionisti nell’individuazione ed analisi delle batteriemie e delle eventuali resistenze in atto e nella conseguente determinazione della terapia più efficace.

Una strategia comune con tali finalità consentirebbe di incrementare il flusso di dati sullo stato delle antibiotico-resistenze in essere e sull’efficacia dell’antibioticoterapia, oggi purtroppo non capillare a livello regionale e di disporre di uno strumento di analisi e di programmazione solido con cui supportare le scelte cliniche ed organizzative.




La proposta del panel scientifico è l’adozione a livello regionale di un algoritmo diagnostico (Figura 2) che consenta, sulla base della valutazione del rischio di esito avverso da parte del clinico, di definire due percorsi che conducano alla definizione eziologica di un’infezione sospetta o documentata con strumenti e tempistiche differenti, dettate dalla valutazione contestuale della gravità clinica del paziente e del rischio di fallimento terapeutico.21,22 











Una prima versione dell’algoritmo era stata sviluppata presso la UOC Anestesia e Rianimazione dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari: essa ha rappresentato il punto di partenza per la formulazione di un algoritmo che potesse risultare utile a livello regionale.

La definizione della gravità delle condizioni cliniche del paziente dovrà avvalersi di criteri oggettivabili, ovvero di:

— misura dei lattati e rilevazione della pressione arteriosa;

— criteri diagnostici di sepsi e shock settico definiti nel Sepsis 3 e basati sulla rilevazione del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score (Allegato 3) o impiego sistematico di uno score di allerta precoce validato e di più immediata rilevazione, come il National Early Warning System 2 (NEWS2) (Allegato 4), soprattutto in ambiti non ad alta intensità di cure;23

— verifica della presenza o meno di immunocompromissione grave (Tabella 1).24 

La definizione del rischio di fallimento terapeutico si avvarrà della ricerca dei fattori di rischio per patogeni multi-resistenti agli antibiotici (MDR),25 ovvero di:

— fattori predisponenti;

— colonizzazione o pregressa infezione da batteri MDR;

— dati sull’epidemiologia microbica locale.

Tale stratificazione prognostica consente di definire il percorso diagnostico da intraprendere e la tipologia delle indagini previste (Figura 2):

— in condizioni di stabilità clinica e in assenza di fattori di rischio per patogeni MDR, il paziente verrà avviato al percorso diagnostico “basso rischio”, che si avvarrà dell’esecuzione delle indagini microbiologiche convenzionali (es. microscopico, colturale, identificazione tramite spettrometria di massa Matrix Assisted Laser Desorption Ionization – Time of Flight (MALDI-ToF), antibiogramma fenotipico, indagini sierologiche);

— la presenza di condizioni cliniche gravi o a potenziale rapida evolutività, in cui la prognosi è strettamente dipendente dalla rapidità con cui viene avviata una terapia antimicrobica in prima istanza appropriata, richiederà l’avvio del percorso diagnostico “alto rischio”. Quest’ultimo prevede l’esecuzione delle indagini microbiologiche convenzionali, a cui si aggiunge la diagnostica microbiologica rapida (es. identificazione ed antibiogramma genotipico mediante indagini di biologia molecolare);

— la presenza di fattori di rischio per patogeni MDR, prima causa di fallimento della terapia empirica, prevederà, infine, l’attivazione del percorso “alto rischio”. Un algoritmo diagnostico così articolato consentirà di meglio definire la strategia antibiotica da adottare in prima istanza;

— nel paziente avviato al percorso “basso rischio” perché clinicamente stabile e/o perché non presenti fattori di rischio per patogeni MDR, sarà possibile avviare una terapia antibiotica empirica a spettro ristretto;

— nel paziente avviato al percorso “alto rischio” perché in condizioni cliniche gravi, ma che non presenti fattori di rischio per patogeni MDR, sarà possibile avviare una terapia empirica ad ampio spettro, evitando l’impiego delle nuove molecole antibiotiche;

— nel paziente avviato al percorso “alto rischio” per presenza di fattori di rischio per patogeni MDR, indipendentemente dalla gravità clinica sarà necessario ricorrere all’impiego delle nuove molecole antibiotiche. La Tabella 2 riporta le scelte raccomandate a fronte di una infezione sospetta o diagnosticata di patogeni con specifici profili di resistenza.26-33


La disponibilità dell’esito delle indagini della diagnostica microbiologica rapida in tempi decisamente più ristretti rispetto alla diagnostica convenzionale renderà possibile il passaggio ad una terapia semi-mirata, con conseguente vantaggio per il singolo paziente e per l’ecologia locale, secondo i principi dell’antimicrobial stewardship.  

Un modello organizzativo così costruito, nel rispetto dei principi della stewardship diagnostica e terapeutica, non potrà prescindere dalla possibilità di ricorrere a test diagnostici rapidi 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e dal coinvolgimento del consulente infettivologo nella gestione di tutti i pazienti avviati al percorso “alto rischio”, a garanzia di una appropriata scelta dei nuovi antibiotici e di un corretto precoce approccio alla de-escalation sulla base dei riscontri della diagnostica rapida. Ove il consulente infettivologo non sia già disponibile in sede si raccomanda di stipulare apposita convenzione esterna e, ove possibile, far riferimento ad altra figura specialistica esperta nella gestione di infezioni difficili ed in antibioticoterapia.

La disponibilità di un programma di sorveglianza attiva (mono o bi-settimanale) dei patogeni MDR nelle aree ad alta intensità di cura e nelle aree di gestione dei pazienti immunocompromessi, infine, ottimizzerà il percorso, supportando il clinico nella stratificazione del rischio per patogeni MDR e nella scelta della terapia empirica appropriata, mediante dati aggiornati sullo stato di colonizzazione del singolo paziente e sull’incidenza degli MDR presso la propria UO.

A seconda del sito di infezione e del luogo di acquisizione dell’infezione stessa (comunità o ospedale), l’algoritmo proposto dovrà essere diversificato in termini di indagini microbiologiche necessarie e scelta delle molecole antibiotiche più appropriate, in accordo alle indicazioni approvate ed alle più recenti evidenze scientifiche.



Conclusioni


La sempre maggiore diffusione di casi di antibiotico-resistenza sta delineando un quadro futuro critico in cui potrebbe essere difficile contrastare infezioni batteriche anche con farmaci innovativi. Per evitare tale scenario, le Istituzioni stanno portando avanti programmi di contrasto al fenomeno che prevedono azioni a più livelli, dal lavaggio delle mani alle altre pratiche di controllo e monitoraggio delle infezioni ospedaliere, dal ricorso alla diagnostica molecolare sindromica all’appropriatezza prescrittiva.

Il sondaggio previsto dal progetto ha coinvolto professionisti sanitari che, sebbene in numero limitato rispetto al totale dei professionisti della Regione Puglia, hanno permesso di delineare il fenomeno in atto a livello regionale. A tal fine sono stati coinvolti Medici specialisti in Anestesia e rianimazione, Medicina d’urgenza, Ematologia ed Igiene, Medici specialisti in Infettivologia, Biologi e Microbiologi, Farmacisti ospedalieri e Direttori Sanitari.

Dal sondaggio sono emersi interessanti spunti che consentono di contestualizzare maggiormente il quadro regionale:

— il 77% dei rispondenti al sondaggio ha segnalato di disporre presso la propria struttura di protocolli di screening per l’individuazione di pazienti colonizzati da Gram-negativi resistenti;

— l’83% ha dichiarato la disponibilità di test diagnostici rapidi presso la propria struttura, soprattutto per pazienti ricoverati in terapia intensiva ed onco-ematologia;

— la totalità del panel ritiene che sia necessaria una sinergia tra Laboratorio e Clinici per sviluppare raccomandazioni di una specifica terapia antibiotica in accordo con il risultato di identificazione del patogeno ed eventuale meccanismo di resistenza;

— l’80% dei rispondenti al sondaggio si dichiara molto favorevole ad adottare, nei pazienti critici, una strategia che preveda l’utilizzo di antibiotici di ultima generazione sulla base di un sospetto clinico fondato di infezione da Gram-negativi multi-resistenti;

— la totalità del panel ritiene che, nel paziente critico, la disponibilità di un risultato diagnostico molecolare rapido di identificazione del patogeno e dell’eventuale meccanismo di resistenza, è d’ausilio nella scelta di utilizzo tempestivo di un farmaco di ultima generazione;

— il 60% dei rispondenti alla survey dichiara di essere molto favorevole riguardo l’implementazione di PDTA per la gestione dei pazienti con infezioni gravi in Regione Puglia.


L’Allegato 1 riporta i risultati emersi dal sondaggio.


Sarebbe auspicabile proporre una survey similare ai CIO (Comitati Infezioni Ospedaliere) di tutte le ASL della Regione Puglia; ciò consentirebbe di disporre di informazioni utili sul grado di conoscenza della mappa dei germi circolanti nelle organizzazioni ospedaliere e sul livello di maturità degli strumenti utili alla prevenzione e contrasto dei fenomeni di antibiotico resistenza.


Sono molti gli ambiti su cui è necessario ancora lavorare, a livello regionale e nazionale:

— incrementare la capillarità della rete di raccolta dei dati epidemiologici, con il coinvolgimento di tutte le strutture sanitarie, prevedendo la raccolta di dati che possono essere utili a rappresentare anche le realtà locali;

— prevedere reti di osservazione sul territorio in grado di fornire informazioni da correlare con i dati di spesa e con i dati ospedalieri, per evidenziare fenomeni quali sotto-utilizzo o iper-utilizzo di farmaci innovativi;

— diffondere la cultura sull’appropriatezza prescrittiva in quanto la consapevolezza dei clinici sulle possibili conseguenze di scelte non correttamente valutate può rappresentare un mezzo per attivare il cambiamento;

— sorvegliare i farmaci con possibile attività residua vs CPE, sia vecchi farmaci (colistina, gentamicina, fosfomicina) che nuovi farmaci (ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam, cefiderocol).

L’esperienza del progetto “Antibiotico-resistenza ed appropriato uso dell’antibioticoterapia in Regione Puglia: dall’alleanza terapeutica ai bisogni non soddisfatti” ha evidenziato l’importanza e l’utilità di un confronto periodico, anche “sul campo”, tra clinici e microbiologi, che consentirebbe di valutare eventuali criticità della fase preanalitica, esporre nuove necessità diagnostiche e visionare i report statistici sugli isolamenti dei microrganismi e sulle resistenze batteriche registrate nei reparti.

Quanto sviluppato dal panel scientifico ha rappresentato una prima esperienza di confronto, che ha portato allo sviluppo di uno strumento in grado di aiutare gli operatori nella definizione di una strategia terapeutica mirata e divulgabile, previa approvazione degli organi competenti, a livello regionale, come guida per la razionalizzazione dei comportamenti prescrittivi nell’ambito nel contrasto dei patogeni, specie in ambiente ospedaliero.

Tale esperienza pone inoltre le basi per lo sviluppo di PDTA regionali per la gestione dei pazienti con infezioni gravi che dovrebbero prevedere, tra gli strumenti di monitoraggio, indicatori legati al controllo delle antibiotico-resistenze alimentati dai flussi di dati raccolti periodicamente dalle singole strutture.  ▪



Ringraziamenti
Un contributo incondizionato per questo studio è stato fornito da Shionogi Srl e da Biomerieux Italia S.p.A. Si ringrazia la dott. ssa Monica Canciani per il medical writing e per l’assistenza editoriale.


Responsabili scientifici

• Dott. Sergio Carbonara, UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Dott.ssa Lidia Dalfino, UOC Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

Il panel scientifico

• Prof. Fabio Arena, Ricercatore in Microbiologia e Microbiologia Clinica, Università degli Studi di Foggia.

• Prof. Marco Benvenuto, ARESS Puglia, Professore Economia e Management delle Pubbliche Amministrazioni; Dipartimento di Scienze dell’Economia dell’Università del Salento.

• Dott. Sergio Carbonara, UOC Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Prof.ssa Maria Chironna, Professore Ordinario di Igiene, Università di Bari.

• Dott. Francesco Colasuonno, Responsabile PO Registri di Monitoraggio AIFA e Centri Prescrittori Sezione Farmaci, Dispositivi Medici e Assistenza Integrativa-Dipartimento Promozione della Salute e del Benessere Animale, Regione Puglia.

• Dott.ssa Lidia Dalfino, UOC Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Dott. Mario Delia, UOC Ematologia con Trapianto, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Dott.ssa Maria Dell’Aera, Direttore UO Farmacia, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Dott. Pietro Leoci, Dipartimento Promozione della Salute, Regione Puglia.

• Dott.ssa Anna Maria Minicucci, Direttore Sanitario, Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico di Bari.

• Dott.ssa Rossella Moscogiuri, Direttore del Dipartimento Farmaceutico, ASL Taranto, Commissione Regionale Farmaci e Gruppo Tecnico Regionale per il contrasto all’Antibiotico Resistenza, Regione Puglia.

• Dott. Claudio Palumbo, UO Patologia clinica e Microbiologia, PO Vito Fazzi, Lecce.

• Prof.ssa Teresa Santantonio, Professore ordinario Malattie Infettive, Dipartimento Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Foggia.

• Dott. Luigi Santoiemma, Commissione del Farmaco, Regione Puglia.

• Prof.ssa Annalisa Saracino, Professore associato Malattie infettive e tropicali, Università degli Studi di Bari.



Bibliografia

1. OECD, Stemming the Superbug Tide: Just A Few Dollars More, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, 2018.

2. Morley GL, Wacogne ID. Recommendations for combating antimicrobial resistance: a review of ‘antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use’ (NICE guideline NG15, 2015) and related guidance. Review Arch Dis Child Educ Pract Ed 2017 Aug 9: edpract-2016-311557.

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4. Hofer U. The cost of antimicrobial resistance. Nat Rev Microbiol 2019;17:3.

5. O’Neil J. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. The Review on Antimicrobial Resistance, 2014.

6. Shallcross L J, Howard S J, Fowler T, et al. Tackling the threat of antimicrobial resistance: from policy to sustainable action. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2015 Jun 5; 370(1670): 20140082.

7. Cassini A, Diaz Högberg l, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infections Disease  april  er 05, 2018.

8. ECDC. Surveillance report. Surveillance in Europe 2013.  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf

9. Ambretti S, Bassetti M, Clerici P, et al. Screening for carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in settings of high endemicity: a position paper from an Italian working group on CRE infections. Review Antimicrob Resist Infect Control 2019 Aug 13;8:136.

10. Giacobbe DR, Giani T, Bassetti M, et al. Rapid microbiological tests for bloodstream infections due to multidrug resistant Gram-negative bacteria: therapeutic implications. Review Clin Microbiol Infect 2020 Jun;26(6):713-22.

11. David S, Reuter S, Harris SR, et al. Epidemic of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Europe is driven by nosocomial spread. Nat Microbiol 2019 Nov;4(11):1919-29. Epub 2019 Jul 29.

12. Loconsole D, Accogli M, De Robertis AL, et al. Emerging high-risk ST101 and ST307 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae clones from bloodstream infections in Southern Italy. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2020 Jun 1;19(1):24.

13. Doi Y. Treatment Options for Carbapenem-resistant Gram-negative Bacterial Infections. Clinical Infectious Diseases 2019;69(S7):S565–S75.

14. WHO. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. World Health Organization, 2017. https://apps.who.int/iris/handle/ 10665/259462.

15. Iachini S, D’Ancona FP, Bizzotti V, et al. CPE: Sorveglianza nazionale delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi – Dati 2019. Apporti ISS Sorveglianza RIS-2/2020.

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